工伤认定申请报告模板范本.docx

工伤认定申请报告模板范本姓名:XX,性别：XX,身份证号：XX,联系电话：XX,户籍地址：XXo工作单位：XX,统一社会信用代码：XX,岗位：XX,入职时间：XX,劳动合同编号：XX,月均工资：XX元。事故基本情况：1 .事故发生时间：年月日时（精确至分钟）；2 .事故发生地点：（具体至车间/楼层/工位编号）；3 .事故发生时工作状态：正常作业设备调试口加班临时指派任务口其他是否操作设备：是（设备名称/型号:上否安全防护措施：已佩戴（防护用品名称：）未佩戴无相关防护要求4 .事故详细经过：（1）工作内容：（2）直接致伤原因：（如机械撞击、高处坠落、化学品接触等）（3）具体情形：（描述导致伤害的动作、工具、环境因素等，例如:"搬运货物时因地面湿滑跌倒，腰部撞击货架"）（4）是否存在违规操作：口否是（说明：上（5）事故是否当场报告上级：是（报告人：）否（未报告原因：_）5 .受伤部位及伤情描述：（1）受伤部位：（如左臂尺骨骨折、腰部软组织挫伤等）（2）伤情严重程度：轻微伤口轻伤重伤口危重（3）是否造成功能障碍：是（具体描述：）否6.现场目击证人：（1）证人1：姓名联系方式职务证言摘要：O（2）证人2：姓名联系方式职务证言摘要：o医疗救治情况：1 .首诊医疗机构：（医院全称及科室）2 .诊断结果：（附病历编号：）3 .治疗经过：（1）入院时间：年月日出院时间：（2）治疗方式：住院（红口门诊口手术（手术名称：）（3）康复计划：需定期复诊（复诊周期:上口康复训练其他4 .医疗费用承担：（1）已支付金额：元支付方：单位垫付工伤保险垫付个人支付（2）预估后续费用：元（附医疗机构费用清单：已提供口待补充）申请理由与依据：根据工伤保险条例第十四条第款/第十五条第一款（例：第十四条第一款"在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害）,申请人于上述时间、地点因履行工作职责导致受伤，符合以下情形： 在工作岗位正常作业中突发事故 受单位指派从事临时性、非本职工作期间受伤 在工作场所内因设施缺陷或环境隐患导致伤害其他适用情形：现申请依法认定为工伤，并依工伤认定办法第六条提交完整材料。提交材料清单：（标注电'为必要材料,其余可视情况补充）回工伤认定申请表（原件，一式两份）团申请人身份证正反面复印件（加盖单位公章/个人手印）团劳动关系证明：劳动合同口工资银行流水（近6个月）社保缴费记录考勤表回医疗机构材料：诊断证明书（加盖医院公章）住院病历检查报告单出院小结回证人证言：书面证词（证人亲笔签名并按手印）证人身份证复印件回事故证明文件：单位事故调查报告安监部门鉴定意见监控录像（附光盘及时间戳说明）口补充材料：事故现场照片（注明拍摄时间及位置）口安全培训记录口设备检修报告其他：声明与签章：1 .申请人承诺所有陈述及证据真实有效，如有虚假愿承担工伤保险条例第六十条规定的法律责任。2 .单位意见（如为单位申报）：同意申报经办人：职务：联系方式：口存有异议异议理由：（单位公章）：日期：年月日3 .个人签字确认：申请人（签字/手印）：日期：年月日备注：1 .材料提交时限：事故伤害发生之日起30日内（单位申报）/1年内（个人申报）。2 .受理部门：市/县人力资源和社会保障局工伤保险科（地址：）o3 .办理进度查询：联系电话官方网站4 .对认定结论不服的，可自收到决定书之日起60日内申请行政复议或6个月内提起行政诉讼。