住院患者医疗安全不良事件原因分析及对策.docx

住院患者医疗安全不良事件原因分析及对策医疗安全不良事件是指发生在临床诊疗活动中的非预期的、非期望的或潜在的危险事件，医疗安全不良事件对患者安全造成威胁，对医疗机构运行造成风险，识别与分析医疗安全不良事件，采取有效措施减少医疗安全不良事件的发生，有利于保障患者安全，是医疗机构风险管控的重要内容，也是医疗机构营造良好安全文化的必要步骤。笔者对某三级综合性医院住院患者医疗不良事件进行回顾性分析，对不良事件发生的特点及高频次不良事件发生的原因进行研究，以期发现不良事件的有效管理措施。提取医疗安全不良事件管理系统2018年1月至2018年12月接收到的住院患者不良事件，剔除重复上报事件及关键信息缺失的事件，共得出1595例有效不良事件。根据中国医院协会对于不良事件管理的分级标准，将不良事件分为四级：I级警讯事件是指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失；II级不良后果事件是指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害；III级无后果事件是指虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害;IV级隐患事件是指由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正。附件2医疗质量安全不良事件分级分类标准不良事件严重程度分级严重程度分类给患者造成损害的程度IV类事件（隐患事件）：未发生不良事件A级：环境或条件可能引发不良事件In类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及患者但没有造成伤害D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或11类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡一不良事件发生特点分析1.不良事件级别及上报情况2018年度上报的不良事件中，54.42%为隐患事件，39.75%为无后果事件，不良后果事件和警讯事件占5.83%o2 .不良事件分类及发生情况根据中国医院协会关于医疗安全不良事件管理的建议，按照管理类别对不良事件进行分类，分为药品管理类、护理管理类、医技管理类、医疗管理类、后勤管理类、器械管理类、信息管理类、输血管理类、治安管理类、职业防护管理类、院内感染管理类共11个类别。在管理类别分类基础上，按照提供的服务项目进行分类，结合实际情况，在中国医院协会所列服务项目的基础上增加了烫伤类、会诊类、药品医嘱类、重复用药、调配发放、信息系统及网络故障、基建施工类、收费类等服务项目类别。各类别发生例数见表2。3 .不同时段不良事件发生情况在一天之中，以每2个小时进行统计，最终得到不良事件发生情况见表30不良事件发生有两个高峰期时间段，分另U为8:0011:59和14:0015:59O4 .不良事件相关患者特征分析在上报的不良事件中涉及男性患者951人，占53.35%,女性患者744人，占46.65%说明相较于女性患者而言，男性患者更易发生不良事件。发生不良事件的患者年龄均值为60.81,高于住院患者平均年龄56.03,具有显著性差异，说明老年患者更易发生不良事件。二高频次不良事件发生的原因分析某院实施无惩罚不良事件上报机制，鼓励不良事件的上报，并对发生频次较高的不良事件进行重点关注，由质量管理考核部门牵头,各相关主管职能部门参与，从人、机、料、法、环角度对事件发生的根本原因进行分析，并采取系统措施进行干预改进。经过研究发现，药品医嘱不良事件发生频次较高，存在一定的医院特异性因素，主要有：该院医嘱审核系统最新上线，在药品到达患者前对药品医嘱进行前置适宜性审核和反馈，不完整、不规范医嘱成为审核重点；医嘱信息系统尚不完善，未针对医嘱开具时发生的逻辑错误进行有针对性的系统控制更正；同时也存在一些普遍性问题，如医师对医嘱制度执行不严格，开具医嘱不规范，出现给药途径错误、给药频率错误、溶媒错误等。处置治疗类不良事件主要包括导管事件（33.17%）、身份识别事件（ll70%）、标本采集运送事件（10.73%）、输液事件（8.29%）、吸氧事件（4.88%）等，其发生的主要原因是：部分护理人员对导管维护、标本采集、输液、吸氧等处置治疗的知识技能掌握不熟练；缺乏风险意识，违反患者身份识别制度、交接制度等医院管理制度；对患者及家属的健康教育不充分，使健康教育缺乏成效。医技检查类不良事件主要发生在临床与医技科室之间的交接环节（77.84%）,主要原因有：检查申请单填写不规范，信息传递不全面：缺乏双向有效沟通反馈机制，导致医技检查资源浪费和患者服务延迟。三减少不良事件发生的对策1.实行无惩罚不良事件上报机制实行无惩罚不良事件上报机制对医院风险管理有实效。无惩罚不良事件上报机制能够激励员工上报安全隐患，不良事件的主动无责上报能够让医院管理者发现医疗活动过程中的风险，从而及时采取措施进行规避，有助于营造良好的安全文化，而良好的安全文化有助于减少不良事件的发生。2 .评估医疗管理制度的执行效果并采取措施改进医疗管理制度是保证医疗质量和医疗安全的基石，制度落实不到位易造成医疗安全隐患。目前，医院的规章制度已趋于健全，但制度落实不到位却成为普遍存在的问题，也成为不良事件发生的原因之一。应当评估制度培训的有效性，讲明制度制定的意义和原由，提升医务人员的风险意识，同时职能部门应当将重点转移到制度执行的效果评价,避免制度执行流于形式。3 .建立交接环节的标准作业程序医务人员之间的有效沟通对患者安全至关重要，医务人员间信息的无效传递、错误传递、延时传递等都会导致不良事件发生，此项问题不仅在医技检查事件中突显，也会导致其他不良事件的发生。国际患者安全目标将改进有效沟通列为目标之一，尤其强调医务人员之间的沟通，包括病房与医技、医生与医生、医生与护士、护土与护士，还包括医疗与后勤之间的沟通，因为后勤人员也在一定程度上参与了医疗活动。应关注医院内员工之间沟通引发的不良事件，设计标准化的交接表单，改进沟通的技巧和方法,对因沟通导致的不良事件进行追踪，以改进各类型人员之间交接的准确性和完整性。4 .为医务人员提供有关沟通的人文教育医患沟通是医疗活动的重要环节，医患沟通不充分是医疗纠纷发生的重要原因，医患之间有效沟通能够预防和减少不良事件的发生，医疗机构应当为医务人员提供有关沟通方面的人文教育，提升医务人员的沟通意识，改善医务人员的沟通技巧，使患者和家属更好地参与医疗活动。5 .适当调配人员进行高峰时段的工作支持8:0011:59和14:0015:59为一天当中医疗活动最频繁的时间段，也是不良事件发生的两个高峰时段，这提示我们，繁忙的工作容易使医务人员忽视制度的落实，人为简化流程的实施，短时间内激增的工作量也容易使人由于疏忽大意而导致行为出错。医疗机构应当评估工作量对不良事件发生的影响，在关键岗位给予人力资源的调配和支持。6 .建立高风险人群管理机制高龄患者、高CMI值科室的患者发生不良事件的频率更高，这是由各项因素共同作用的结果。高CMI值科室的患者往往年龄较高，这类患者的医疗救治往往更加复杂，用药及处置治疗的频次更多，各环节人员信息交接更频繁，处置治疗步骤更为繁琐，繁杂的工作更容易导致疏忽和制度流程的不落实，其发生不良事件的环节和可能性就越高,而这类患者的沟通反应能力往往较差。对于此类高风险人群的医疗救治流程应当给予更多的关注，识别医疗机构的高风险人群，建立针对高风险人员的管理机制，对参与高风险人群管理的医务人员的资质和技能进行审核，对高风险人群的服务质量进行监测，进行救治流程的梳理和统一，发现和改进疏漏的环节，加强对医务人员关于高风险人群的教育，增加其风险意识，形成全员关注高风险人群的良好氛围。