湖北省省本级定点零售药店医疗保障服务协议（2025年度）.docx

湖北省省本级定点零售药店医疗保障服务协议（2025年度）（征求意见稿）甲方（医疗保障经办机构）：医疗保障经办机构代码：法定代表人：地址：联系电话：乙方（医疗保障定点零售药店）：定点零售药店代码：法定代表人：地址：联系电话:为加强和规范医疗保障定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗保障基金使用监督管理条例社会保险经办条例基本医疗保险用药管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法等法律法规规章和有关规定，经甲乙双方协商一致，自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议，并承诺共同遵守。第一章总则第一条【签订目的】甲乙双方应当严格执行国家、省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障省本级参保人员依法享受医疗保障待遇。第二条【适用范围】乙方为省本级参保人员职工基本医疗保险、大额医疗保险、企业补充医疗保险提供医疗保障服务，适用本协议。第三条【医疗服务范围】乙方为参保人员提供的服务类别包括。(一)职工医保个人账户资金使用;（二）门诊统筹购药结算;（三）门诊慢性病保障购药结算；（四）门诊特殊疾病保障购药结算；（五）"双通道"及"单独支付"医保药品购药结算；（六）异地就医直接结算；（七）其他。第四条【甲方权利】甲方享有以下权利：（一）掌握乙方的医保基金使用情况，从乙方获得医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查所需的信息数据等资料，以及药品、医用耗材、医疗器械等（以下统称"药械"）数量、价格及追溯码等数据资料；（二）接入乙方药店信息系统（包括但不限于MIS、进销存系统，下同）；（三）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；（四）对乙方定期、不定期开展协议履行核查；对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核；调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保协议约定情形的，根据医保协议约定采取相应处理；（五）向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方法定代表人、企业负责人、实际控制人，或乙方为参保人员提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人，下同）履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开上述相关情况；（六）通过多种方式获取与药械服务、药械费用有关的行政处罚信息；（七）对乙方为参保人员提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人开展医保支付资格管理；（八）要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；（九）法律法规和规章规定的其他权利。第五条【甲方义务】甲方履行以下义务：（一）向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等；（二）对乙方申报的费用进行审核；（三）按医保协议约定及时足额向乙方拨付符合规定的医保费用；（四）向乙方提供湖北省医疗保障信息平台（以下简称"省医保平台"）数据集和接口标准;（五）对乙方开展医保政策、管理制度、操作流程的宣传培训，为乙方提供医疗保障咨询、查询服务；（六）在条件允许时，向乙方推送涉及药械和参保人员等医保支付相关的风险提小（七）及时将医保目录管理规定、要求及目录调整结果告知乙方，指导乙方按期实施；（八）明确数据质量、审核结算、协议履行核查、考核评价、协商谈判等事项；（九）与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制，对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明；（十）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明；（十一）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方药械经营相关的数据信息；（十二）法律法规和规章规定的其他义务。第六条【乙方权利】乙方享有以下权利：（一）按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付的医保费用;（二）对支付管理政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医疗保障行政部门协调处理；要求甲方对不予支付的费用进行解释说明；（三）要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明，对甲方的核查及处理进行陈述、申辩；对处理结果仍有异议的，有权向医疗保障行政部门提请协调处理；（四）对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为；（五）甲方违反医保协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；（六）及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况；（七）要求甲方提供医保信息平台数据集和接口标准；（八）法律法规和规章规定的其他权利。第七条【乙方义务】乙方履行以下义务：（一）在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识；（二）根据甲方要求，展示甲方对乙方或乙方相关人员的考核结果；（三）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为;（四）执行符合医保协议管理要求的医保药械管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（五）落实医保目录管理相关要求，并主动接受监督；（六）严格遵守医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门有关政策和管理要求；（七）符合中华人民共和国税收征收管理法中华人民共和国企业所得税法中华人民共和国个人所得税法人民币银行结算账户管理办法会计档案管理办法等相关管理规定；（八）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门药械服务、药械费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起10个工作日内向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息；（九）定期自查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；（十）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对零售药店及药师的登记、备案、变更等相关信息进行动态维护；（十一）参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策培训I,为群众提供医保政策宣传、咨询服务；（十二）配合甲方开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效考核等工作；按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药械的采购价格和数量，并对其真实性以承诺书形式作出承诺（承诺书样本附后）；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（十三）公示药械价格，明码标记药械价格；（十四）公布医保投诉举报渠道，及时处理投诉举报问题，接受社会监督；（十五）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全；（十六）按照医疗保障部门要求，配合推进各项医保改革任务；（十七）法律法规和规章规定的其他义务。第二章药械服务第八条【基本要求】甲方应为乙方实现参保人员直接结算医保费用提供必要的支持。乙方应严格按照营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证中载明的经营范围等从事经营活动。乙方应确保营业时间内注册地在乙方的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员在岗。乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构药械费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。第九条【医保目录】甲方应指导乙方做好基本医疗保险药品、医用耗材、医疗器械等目录（以下简称"医保目录"）的对应工作。乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等的要求，乙方超出医保目录范围、药品法定适应症等的费用，医保统筹基金不予支付。第十条【就医核验】乙方及其工作人员应当执行实名购买药械管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符。参保人员因特殊原因需要委托他人代为购买药械的，乙方应当核验委托人和受托人的有效身份凭证，并做好记录。实行大宗消费实名登记制度，参保人员消费500元（含500元）以上的,需登记参保人（含代购人）身份证信息、购药金额、联系电话等。乙方为门诊慢性病、特殊疾病（以下简称"门诊慢特病"）患者提供服务的，应核验参保人员门诊慢特病病种信息，并严格按照病种用药范围提供医保结算服务。参保人员为医疗救助对象的，乙方应在结算时确认医疗救助对象身份信息。第十一条【分区管理】乙方应按药械经营法规要求，将药械与其他商品实行分区分类管理，明码标价，并对所售药械设立明确的医保标识。第十二条【门诊统筹管理】乙方开通门诊统筹服务，且参保人员发生的费用由统筹基金按规定支付的，乙方应核验参保人员提供的本统筹地区定点医疗机构（含依托本统筹地区定点医疗机构设立的本统筹地区医保定点互联网医院，下同）开具的处方，乙方应通过医保信息系统核对处方医生须为在国家医保信息业务编码标准数据库进行信息维护并取得医保医师编码的医生。使用门诊统筹基金支付的药品自2025年n月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。国务院医疗保障行政部门另有规定的，乙方可接受本统筹地区定点医疗机构以外的医疗机构外配处方。第十三条【"双通道"及"单独支付"药品、门诊慢特病管理】乙方配备“双通道"及"单独支付"药品、门诊慢特病用药的，需通过电子处方中心流转药品处方，在电子处方中心下载本统筹地区定点医疗机构处方信息，购药、结算全流程线上留痕。"双通道"及"单独支付”药品自2025年1月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方；门诊慢特病用药自2025年7月1日起，需通过医保电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。第十四条【处方流转】乙方需通过电子处方中心下载本统筹地区定点医疗机构开具的电子处方，按处方进行调剂，老年人等有需求的参保人员持电子处方的纸质凭证购药的，乙方应将纸质凭证与电子处方流转平台处方比对确认一致。参保人员凭本统筹地区定点医疗机构处方购买医保目录内处方药。参保人员须凭处方购药的，处方应符合处方管理相关规定，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效，乙方应当由注册地在乙方的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员，按照处方调配相关规定对处方的来源、真实性、合法性、规范性，以及用药信息、有效期、参保人员信息等进行审核，签字确认后调剂配发药品，发现问题的可拒绝调剂，并及时向统筹地区医保部门反映存疑外配处方线索。乙方应当按规定存档电子处方备查；参保人员使用纸质处方的，乙方核验调剂后按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门核查，纸质处方保存期限不少于2年。处方时间晚于药品结算时间的，视为无效处方。参保人员凭依托本统筹地区定点医疗机构设立的本统筹地区医保定点互联网医院开具的处方购药的，乙方须满足统筹地区相关规定。第十五条【购药管理】乙方应如实向参保人员出具费用单据，标明医保支付金额，规范开具发票。乙方不得将应当由医保基金支付的费用转嫁参保人员自费结算。乙方不得留存参保人员社会保障卡（以下简称"社保卡"）。参保人员同时发生门诊慢特病、单独支付药品和门诊统筹费用时，乙方应当选择相应医疗类别进行单独结算，分别开具结算票据。乙方不得串换药械，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，不得组织、串通参保人员及第三方骗取医疗保障基金。乙方不得以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销活动等。乙方不得为参保人员利用其享受医