首次评估护理记录单.docx

第二人民医院住院患者首次评估护理记录单姓名：性别：年龄：（岁）床号：住院号：科别：入院方式：口平诊口急诊入院形式：口步行口扶行口平车口轮椅其他：主诉：一、生理评估：1、T:,HR/P:次/分，R：次/分，BP：/mmHg,体重：Kg,身高：cm2、口清醒意识障碍3、排泄：大便口正常口异常口腹泻口便秘口颜色小便口正常口异常口尿路刺激征口失禁口潴留口颜色4、既往史：口无口有口高血压口糖尿病口冠心病口肝炎口结核口手术史口外伤史其他二、安全评估1、心理安全：口无异常口危险因素（口自伤口攻击行为口心理疾病人际关系紧张其他）2、过敏史：口无口有过敏原：药物：口皮试阳性过敏症状不详食物种类3、皮肤压疮：口无口有（部位、面积、分期见护理记录单）BradenScal评分：分（18分及以下见住院患者压疮高危因素评估及护理措施记录单）感知觉（与压迫有关）口1完全丧失口2大部分丧失口3轻度丧失口4没有损伤潮湿口1持久潮湿口2非常潮湿口3偶尔发生口4很少发生活动力（身体活动程度）口1卧床不起口2局限于轮椅口3偶尔发生口4经常步行移动力（改变和控制体位） 1完全无法自行翻身口2大部分需要协助 3少量需要人协助口4可自行翻身营养（摄入）口1严重不足口2摄入不足口3摄入适当口4摄入良好摩擦/剪切力口1有此问题口2有潜在问题口3没有问题压疮危险评分等级及频次H高危：12分M中危：13-14分L低危：15-18分（1次/日）（2次倜）（1次倜）4、跌倒/坠床危险因素评估：评分：分（1分及以上见住院患者跌倒/坠床评估及防范措施记录单）意识障碍口无O口有3使用特殊药物口无O口有1有跌倒/坠床史口无O口有1眩晕/虚弱感口无O口有1行动障碍口无O口有114岁年龄70岁口无O口有1视觉和/听觉残疾口无O口有1排泄异常口无O口有1吸毒/酗酒口无O口有1三、危重患者风险评估：病危口病重1、病情变化：口猝死口出血口昏迷口脑疝口其他2、意外发生：口跌倒/坠床口管路滑脱口烫伤口其他3、并发症：口腔炎口肺部感染口泌尿系统感染口压疮口其他4、护理计划：（见护理计划单）四、自理能力（Barthel指数）评定：（首评）分口无需依赖口轻度依赖口中度依赖口重度依赖护士签名:第二人民医院住院患者自理能力（BartheI指数）分级评定表姓名：性别：年龄：（岁）床号：住院号：科别:评估项目评估日期1、进食2、洗澡3、修饰4、穿衣5、控制大便6、控制小便7、如厕8、床椅移动9、平地行走10、上下楼梯合计得分自理能力等级评估者签名备注：1、护士根据患者情况对10个项目进行评估，将各项评分填在住院患者自理能力（BartheI指数）分级评定表内，根据得分情况，填写相应等级（重度依赖40分，中度依赖41-60分，轻度依赖61-99分，无需依赖100分）。2、评估频次：重度依赖：1次/日，中度依赖：2次/周（1.4）,轻度依赖：1次/周，手术患者手术当天、术后第一天进行评估，其他特殊情况及时评估。Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10可独立进5需部分帮助O需极大帮助或完全依赖人，或留置胃管2洗澡5自行独立完成O过程中需他人帮助3修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5可独立完成O需他人帮助4穿衣（穿、脱衣服、鞋袜、系扣子、拉拉链等）10可独立完成5需部分帮助O需极大帮助或完全依赖人5控制大便10可控制大便5偶尔失控，或需他人提示O完全失控6控制小便10可控制小便5偶尔失控，或需他人提示O完全失控或留置导尿管7如厕（去厕所、解衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）10可独立完成5需部分帮助O需极大帮助或完全依赖人8床椅移动15可独立完成10需部分帮助5需极大帮助9平地行走15可独立平地行走10需部分帮助5需极大帮助0（完全依赖）10上下楼梯10可独立上下楼梯5需部分帮助O需极大帮助或完全依赖人0（完全依赖