“十五五”医疗保障事业发展规划.docx

十五五医疗保障事业发展规划为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，按照中共省委、省人民政府贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见的实施意见省医疗保障事业发展“十五五”规划中共市委、市人民政府印发关于深化医疗保障制度改革的实施方案的通知市国民经济和社会发展十五个五年规划和2035年远景目标纲要等要求，结合工作实际，制定本规划。一、基础形势习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，关乎人民群众最关心最直接最现实的利益，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推进共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除人民群众疾病后顾之忧的民生安全网、社会稳定器。（一）发展基础“十四五”时期，全市医疗保障系统认真贯彻落实党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府工作部署，全面推进医疗保障改革发展，重点领域改革取得创新突破，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升，为全市全面建成小康社会，努力在全省争创一流、走在前列，做出积极贡献。体制机制进一步健全完善。完成医疗保障管理体制改革,组建市、县医疗保障部门，整合优化医疗保险、生育保险、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职能，全市医疗保障工作实现集中统一归口管理，基本医疗保险实现市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，大病保险制度进一步优化，职工长期护理保险制度全面建立,医疗救助托底功能更加强化。医疗保障水平进一步提高。2025年底，全市参加基本医疗保险人数575.69万人，全市医保基金总收入67.06亿元（受疫情影响减征2.9亿元）、总支出69.06亿元，居民基本医保人均筹资标准830元。居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例已达65%左右和75%以上。居民高血压、糖尿病门诊用药政策范围内平均报销比例达到50%,脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，自付合规医疗费用控制在10%以内。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。重点改革进一步深化。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。我市被纳入省级按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点。深化药品和医用耗材招标采购制度改革，健全完善采购机制，成立省会经济圈药品耗材采购联盟，推进药品耗材集中带量采购，三批112个国家组织集采药品平均降价超过60%；省级集采39个药品平均降价67.3%,最大降幅98.6%；5类高值医用耗材平均降价66%,最大降幅95.6%,群众就医负担大幅降低，药价虚高问题得到有效治理。“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付。医保经办服务进一步优化。建立全市医疗保障领域基础信息共享机制，实施流程再造，打造“四个最”“六统一”医保经办服务标准，制定了全市统一的医保服务经办指南。创新医疗保障经办服务方式，实现政务服务事项网上办、掌上办，推动医疗保障经办管理体系向基层延伸，107家基层医保工作站挂牌独立运行。开展医保电子凭证推广应用和移动支付工作，截至2025年底，全市医保电子凭证应用实现全覆盖，激活人数达到234万人，覆盖定点医药机构2000余家。大力推行职工医保个人账户省内“一卡通行”和门诊慢特病省内联网结算，38家定点医疗机构实现门诊慢特病省内联网结算，279家定点医疗机构同时开通省内和跨省异地就医住院费用联网结算业务，基本实现乡镇全覆盖。深入推进“放管服”改革，建立政务服务“好差评”制度，推行分类柜员综合制，实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。监管效能进一步提升。制定了市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行），认真落实行政执法“三项制度”，完善医保经办内控管理制度，建立医疗保障基金监管工作联席会议机制，深入开展医保基金使用政策宣传和专项整治行动，有效保障了医保基金安全。（二）面临形势“十五五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是我市深入实施“新时代兴聊十大工程”、实现在鲁西大地率先崛起的关键五年。市委、市政府印发了关于深化医疗保障制度改革的实施方案，开创了医保领域全面深化改革的新局面。同时，“十五五”时期，国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情影响广泛深远，世界经济发展不稳定性、不确定性明显增加。我市经济社会发展仍处于转型升级的紧要关口，全市医疗保障事业发展面临着诸多挑战，医保参保覆盖面已经接近天花板，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分狭小，面对严峻复杂的经济形势，单纯依靠提高财政补助和企业费率来增加医保基金已不现实，医保基金增收渠道进一步收窄，基金收支平衡压力增大。随着人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，加上医疗技术发展使更多疾病从“无药可医”变为“可医可控”，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，普通门诊和慢性病门诊待遇水平将逐步提高；人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障的需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保支出面临更大压力；医疗行为不规范，欺诈骗保仍然易发多发，医保法治体系和基金监管体制有待完善；基层医保经办服务力量薄弱，医保公共服务能力同人民群众的需求还存在一定差距，智能化、便捷性还需要进一步提升。“十五五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，把握新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，深化医疗保障制度改革创新，完善医疗保障治理体系，提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为我市全面实现在鲁西大地率先崛起贡献新的力量。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央和省关于深化医疗保障制度改革的战略部署，坚持以人民健康为中心，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，以加强科学化、法治化、标准化、规范化、精细化管理为抓手，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加快医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领医疗保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、捍卫“两个确立”、做到“两个维护”O坚持人民至上。以人民健康为中心，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难盼愁，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救,人人公平享有。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。坚持量力而行、尽力而为,根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。坚持规范统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管，推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。坚持系统协同。增强医保工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制管用高效，推进三医联动改革，推动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。（三）发展主要目标到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，建立更加成熟定型的医疗保障制度体系，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效,临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。监管机制健全严密。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。保障服务水平显著提升。医保法治观念明显加强,医保经办管理服务体系健全完善，全市医保信息平台安全稳定运行，信息技术支撑和“互联网+”综合保障服务能力显著提升，医保服务更加便捷惠民。“十五五”时期全市医疗保障事业发展主要指标表指标维度主要指标2025年2030年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率94.4%97%以上预期性基金运行基本医疗保险（含生育保险）基金支出五年平均增长率11.9%10%预期性统筹层次基金统筹市级统筹省级统筹预期性保障程度职工医保政策范围内住院报销比例>75%三80%约束性居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）>63%70%约束性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%稳定在80%左右预期性精细管理按疾病诊断相关分组占住院费用的比例75%预期性信用监管覆盖率100%约束性医保智能监控系统覆盖率（定点医疗机构、药店）20%100%预期性优质服务异地住院费用跨省联网直接结算率57.4%>80%预期性定点医药机构“一卡通行”覆盖率57.6%100%预期性医疗保障政务服务事项线上可办率91.6%100%预期性到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟,医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。三、健全完善多层次医疗保障体系（一）全面提升基本医疗保险参保