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经方之路：学习中医的良好路径（可以一口气读下来的长文）作者：冯学功编辑：泓少时间：2015-08-10来源：胡希恕经方医学建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命按语：上一世纪的七十年代，郭沫若先生一篇科学的春天，开启了一个朝气蓬勃的学术之春的到来；上一世纪的八十年代，一套名老中医之路的连载，大大推动了中医事业的传承与发展！本文是作者在“北京经方沙龙”上的一次主题报告，文章深刻的反思了中医，特别是经方学术的发展路径，深情呼唤着经方之春的到来！给我们以启发，给我们以鼓舞，给我们以希望！经方之路：学习中医的良好途径作者简介：冯学功，主任医师，教授，医学博士，博士后。北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学博士研究生导师，北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员。学习中医有无比较快捷的路径？我想是有的，今天我就与各位谈一下我自己关于这个问题的思考。现在我问大家一个问题：一年四季中你最喜欢哪个季节？可能大部分同志会选择春天，为什么？因为春天万物萌动，生机勃发。如果用早晚来描述春天，有这么几个词：早春二月，阳春三月，晚春四月。唐朝大诗人白居易在晚春四月去庐山香炉峰大林寺游览，看到山下平原地区接近初夏的桃花已经凋零残败，可大林寺的桃花却正在盛开，好像春天会捉迷藏一样，从山下躲到山上来了。于是诗兴大发，留下了一首脍炙人口的千古佳作：“人间四月芳菲尽，山寺桃花始盛开。长恨春归无觅处，不知转入此中来。”由此，我想到了关于如何寻找“中医春天”的话题。“何处寻找中医的春天”我们知道，历史上名医辈出，中医学为中华民族的繁衍昌盛作出了巨大的贡献。远的不说，新中国成立后的一批名医想必大家也是耳熟能详，他们不但为一般百姓治病，为党和国家领导人治病，还出国为其他国家的元首治病，如岳美中先生就曾赴印度尼西亚为当时的总统苏加诺治疗肾结石、肾功能衰竭，收到了很好的效果，被总统夸赞为创造了“社会主义中国中医学的奇迹”。可以说中医有着辉煌的过去，美好的春天。可曾经美好的春天现在是什么样子呢？看看吧，目前的中医医院从总体上来看生存是艰难的，有些中医大夫不是靠中医本身生存，而主要是开西药、输液等，最后至多再搭配上几付中药汤剂。到底起多大作用，谁也不知道。2003年医学与哲学上有一篇文章，说中医教育没有培养出足够的高质量中医人才。文章作者曾于2000年对河南中医学院1999届中医专业毕业生做过从事专业情况的调查，结果显示：从事医疗卫生工作者占40%；在中医类单位者占20%,在中医临床第一线又能主要运用中医技能诊治病人者只有极少数几个人，占2%o多么令人尴尬的一组数据。曾听朋友说起他们当年在中医学院时1个年级，2个班，100多人，10多年后聚会，干中医者已经是屈指可数了。为什么中医会出现这样的局面？那曾经的春天哪里去了？如何去寻找中医的春天？经过多年来的学习实践，我个人认为：循着经方之路，也许可以找回中医的春天。“何谓经方”谈到经方,首先要明确的一个问题是经方的概念。原先我曾经想当然地认为:经方就是指的张仲景的方子。可一次与一位专家交流时，我说我现在主要在用经方，他说他也是，经常开补中益气汤之类的。听到这里，我感觉问题来了：虽然我们都在谈着经方，但我们说的却是不一样的内容，没法交流。那么究竟什么是经方呢？还是让我们追根溯源地看看吧。经方这个词最早出现在东汉中期史学家班固所著的汉书艺文志方技略:“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”主要说的是经方治病的道理，药物的寒温，病位的浅深，从这里面已经看出八纲的雏形了。清代有一个医家尤在泾，写了一本研读金匮要略的心得，名为金匮要略心典，请当时的名医徐灵胎作了个序，序中写到“惟仲景则独祖经方而集其大成惟此两书，真所谓经方之祖。”这里面有经方的说法，并说张仲景本人及张仲景的书，都是尊崇经方、研究经方、应用经方的，是经方的源头。辞海中有经方的概念：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的伤寒论金匮要略等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”中医大辞典应该是中医界有名望的人士编撰的，有一定的权威性。它是这样写的：“汉以前的方剂称经方。其说有三：后汉班固的汉书艺文志医家类记载经方十一家，这是指汉以前的临床著作。指素问灵枢和伤寒论金匮要略的方剂。专指伤寒论金匮要略所记载的方剂。一般所说的经方，多指第三说”。大家看看，一个是说汉以前的临床著作，与班固的记述差不多；再者是说内经与“伤寒、金匮”上的方子。大家知道，内经中仅有很少几个方子，除了半夏秫米汤现在有的专家在治疗失眠时偶尔使用外，其他几乎很少被人提到O内经中主要讲人体生理、病理、治则、治法、养生等内容，作为医家如仅看内经，就药物治病来说，还远远不行，还治不了病，必须看方书才行；这样一来，经方也就指的是第三说了，也就是专指伤寒论金匮要略所记载的方剂。目前活跃在临床一线的经方家又是如何看待经方概念的？冯世纶先生说：经方，是以方证理论治病的医药学体系。其代表著作是神农本草经汤液经法伤寒论。所谓方证理论是指方药组成和适应证以八纲六经为主要理论，求得方证对应治愈疾病的理论。这个概念有特色，其关注点不仅是方子，更重要的是方子背后的理论体系，认为经方治病的理论是以六经八纲、方证对应的体系。再有一种说法，即认为历代的名方都是经方。这种说法我难以苟同。一个概念有它的内涵与外延，内涵即一个事物有别于其他事物的特性、品质，外延即是这个概念适应的范围。如果说历代的名方就是经方，则外延太大了，什么都是与什么都不是一样。再说，适应范围太宽泛了，内涵也就没有了。所以说“历代的名方都是经方”从概念上来说是不行的。说了这么多，我是如何认识这个问题的？我认为：经方就是指伤寒论金匮要略中所记载的方剂。在当时应该算作经验方，经过历朝历代无数医生的应用，早已经从经验方成为经典方了，可以简称为经方。换言之，从便于研究的角度也应该限定一个范围，也就是划个圈，不然没法研究。之所以对经方概念有不同的认识，这是因为认识经方、学习经方的路径不同，对经方背后理论体系的不同认识所造成的。看看日本汉方医家，他们是“拿来主义"只要好用就行。你看他们与你讨论经方的概念吗？他们用先进的制药技术,制造出了优良的汉方成药，不但自己应用，还销往世界各地。所以我认为：讨论经方的概念其实没有太大必要。认为经方的概念不清，什么都做不了，是典型的“空谈误国”。我们目前最紧要的任务是把张仲景传下来的方子学习好、研究好、应用好，充分发挥它应有的价值就可以了。这点是最关键、最重要的。“经方的特点”2013年8月15日，中国中医药报刊载了我的一篇诗作：传承经方，成就梦想。其实我并不是作家，也不是诗人，充其量只是一个诗歌爱好者。为什么能写出一篇还算说得过去的诗？这是因为经方给了我太多太多，感动了我，感染了我，让我有感而发，一吐为快。那么经方到底有什么特点让我如此满怀激情？下面就让我与大家一起探讨。“药简价廉”伤寒论113方，金匮要略262方，除去重复，共计178方，用药151味。方子不多，药味也不多。因为统计的方法不一样，可能具体数据有一些差异,但方子少、药味少是肯定的。你看看，药味在7味以下方子的占总数近90%,5味以下的占总数的70%,1味的有14首，2味的有38首，3味的有48首，4味的有41首，5味的有37首，6味的有21首，7味的有25首，8味及8味以上的仅28首。方子小，又没有什么贵重药，所以药简价廉是经方的一个显著特点。这一点在今天中医界“大处方满天飞、贵重药经常用”的情况下，显得弥足珍贵。我们曾看了一位老妇人，重度抑郁症。失眠，口渴，大汗，忽冷忽热，大热天冷起来需要盖棉被。请名医治疗，处方药物渐达56味。这56味药的方子是电脑打印的，一张打不完，需要两张才行，7付药100O多元，治疗3个月，少效。到我们这里就诊，我们考虑是寒热错杂的厥阴病，处以经方柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤几味药？7味。7付药才100多元钱,治疗了10余天就明显好转了，冷起来不用盖棉被了。原来患者只能躺着听听收音机，现在体力好了，能坐起来看电视了。前后中医治疗的性价比，可以说没有可比性。健康报上曾经刊文中药大处方何时了，历数大处方的危害：严重浪费药源，增加经济负担，戕伐身心健康，糟踏中医形象，悖逆仁慈恻隐。北京的京华时报也登载了文章：中药变成贵族药的担忧。确实不少地方有这种倾向：原来是穷人吃中药。曾几何时，一根银针，一把草药，就解决了很多农民群众的健康问题。现在倒过来了，富人才能吃得起中药。就算有“医保”，政府也不能全部负担。所以，药简价廉的经方，对规范医疗行为、减少医疗支出就显得特别重要了。“配伍严谨”举个大家都非常熟悉的经方一一桂枝汤为例。桂枝汤由五味药组成：桂枝三两、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。治疗太阳中风表虚证。如果在桂枝汤原方基础上，把芍药加到六两，就是桂枝加芍药汤，治疗太阴病腹满时痛者；如果把桂枝汤原方中的芍药去掉，成为桂枝去芍药汤，治疗“太阳病，下之后，脉促胸满者”；如果把桂枝汤原方加上葛根四两，就是桂枝加葛根汤，治疗太阳中风兼颈项强直不舒者；如果把桂枝汤原方加炮附子一枚，则是桂枝加附子汤，治疗“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”。从这些方中我们可以看出，仲景方配伍是多么严谨，增加剂量，减少剂量，增一味药，减一味药，治疗的病证均有不同。为什么加量，为什么减量，为什么加这味药，为什么减这味药，都有明确的依据或说法。经方不是不可以动，而是要动必须有动的理由。相对而言，今天我们好多中医大夫靠堆药、围药治病，一说头痛就加天麻、川芍、白芷、蔓荆子，一说纳呆就加神曲、麦芽、山楂、鸡内金，一说腰痛就加杜仲、牛膝、寄生，一说高血压就是天麻钩藤饮，一说偏瘫就是补阳还五汤，等等。不是说腰痛不能开杜仲、牛膝、寄生，而是说开之前总得辨个寒热虚实吧。大约三万年前北京地区周口店的古人已经知道爱美了，他们把美丽的贝壳钻上眼，用绳子穿起来戴上。今天我们已经远离了仲景时代处方的严谨规范，堆砌药物似乎成了痼疾，并且不是个别现象了。这就好像把本来美丽的贝壳杂乱无章地堆积起来，毫无美感可言，今天的人对美的理解与把握竟然还不如三万年前的古人了。学习仲景，返朴归真，有着很强的现实意义。“注重胃气”注重胃气或者说保胃气，是经方重要的特点。举例来说，桂枝汤证因汗出较多，耗伤津液，正气不足，不能驱邪外出。如何生津液？仲景是采取健胃的方法。因为素问评热病论认为“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精汗者，精气也”，是说谷气变成精气之后才能为汗，要想汗源充足，必须胃气正常。桂枝汤由五味药组成，分析方中药物，桂枝辛甘健胃，生姜味辛开胃，论语载孔夫子言，“不撤姜食”，食不离姜。这二味药都有健胃开胃的作用。同时配合甘草、大枣纯甘之品，甘入脾，能补脾健胃。故桂枝、生姜味辛之品，再配合甘草、大枣，则起到补益胃气的作用。芍药防发散太过进一步伤正。这五味药配伍，既能发汗解表，更能保胃健胃，安中养液。用于桂枝汤证，由于精气不足、虽汗出而邪不去者，可起到亢进卫气，增强精气，发汗解肌的作用。还有一点需要注意的是：服桂枝汤后“需啜热稀粥一升余，以助药力”，其量比服桂枝汤仅一升还要大一些。为何如此？这里正是内经中汗生于谷思想的进一步运用，药用辛甘性温之品鼓舞胃气，再啜粥补充化源，如此则精气充足，正气强盛，再一有汗，表邪即解。仅从药后啜粥调摄一点，就可以看出仲景临证时对胃气是何等重视！还有，白虎汤中有大寒的石膏，再配以粳米六合以保胃气，白虎加人参汤证,是在津液大伤，大渴，舌上干燥而烦的情况下，加人参保胃气生津