医院外科系统医疗技术操作规程.docx

医院外科系统医疗技术操作规程胸腔闭式引流术1 适应症（一）急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。（二）胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。2 术前准备（一）根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。（二）术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。（三）术前应给予适量镇静剂。3 手术注意点：（一）患者取斜坡或侧卧位，局麻。（二）在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取6-8肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。（三）引流管放入胸腔之长度一般不超过45cmo（四）术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。4 术后处理（一）保持引流管通畅。（二）首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。（三）逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。（四）定期胸透，了解胸腔引流情况。胸腔减压术1 适应症：（一）外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。（二）自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。2 手术注意点：（一）急救时可末端有瓣膜装置（橡皮手指套），一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之,进行排气。（二）情况许可时应作胸腔置管闭式引流。气管导管吸引术1 适应症：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2 方法：使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以35分钟为宜。心脏按摩术1 适应症：各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停（如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效），应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。2 方法：（一）胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷3-5cm,随之放松，每分钟6070次，至心跳恢复为止。（二）胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩,心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。3 注意事项：（一）心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后3-5分钟内进行。（二）开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。（三）电击伤忌用肾上腺素。4 术后处理：严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。脑室穿刺术1 适应症：1）主要应用于作脑室造影。2）测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。3）用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。2 方法1）手术前剃头，当日晨禁食。2）依照病人情况给予镇静剂。3）一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前肉穿刺，紧急情况下可用经眶穿刺。3 侧脑室前角穿刺：1）仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外2-5cm与冠状缝（眉间上13Cm）前2-5Cm交点处，消毒、铺巾、局麻。2）纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。3）电凝蛛网膜后，脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向，进针4-6cm,获清楚的突破感即为进入脑室，记录进针深度。4）拔出脑针后，放入“8”号尿管或硅胶管（注意不要快速放出脑脊液）进入脑室部分不超过34Cm,脑脊液引流通畅后，自切口旁另切一小口自皮肤引出、固定，缝合原切口。5）也可用颅锥穿刺法。6）导管连接脑室引流瓶，置于脑室上方IOCm,严密观察病情变化。脑室造影术1 适应症：疑中线或后颅凹占位性病变，脑血管造影为脑积水症者。2 禁忌症：无急诊开颅的手术条件及技术者。3 方法及注意事项：1）术前禁食，作碘过敏试验。2）患者取仰卧位,头低1530。（眶耳线）,经脑室引流管注入COnray5cc和空气（可酌情增减），缓缓摇头3-5次，使碘油均匀弥散入左右侧脑室。然后，中立位,将头部缓慢抬起，充盈导水管和四脑室。3）仰卧后，于注药5分钟内投照正侧位照片二张。4）若疑为三脑室前部占位病变，加摄头低、俯卧侧位片一张。5）注药前要仔细区分引流物是否在脑室内，若不能抽出脑脊液，或不通畅呈活塞状者，不能注药。以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。6）术后开放引流管，严密观察病情变化。颈总动脉造影术1 适应症1）幕上占位病变。如：额叶、颍叶、顶叶、鞍区占位病变。2）脑血管疾病：如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。2 禁忌症1）碘过敏及严重心肾机能不全者。2）出凝血机能不良者。3）脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期，以及明显动脉硬化为相对禁忌症。3 方法及注意事项：1）术前作碘过敏试验。2）一般局麻，小儿及不合作者全麻。3）仰卧，肩下微垫高，头稍后仰。4）颈部消毒铺无菌巾，常规用直接穿刺导管法。5）右侧造影者，术者站在患者右侧，左侧者则站在头端。穿刺部位选择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处，左手食、中指固定颈总动脉，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，穿刺针连接塑料管和20cc注射器，并充满生理盐水。针头对准血管下压,在血管搏动完全消失时，说明颈总动脉在穿刺针头之下右手持针迅猛穿刺，将针尖内的软组织冲击。在左手压迫下，右手缓慢旋转退针，有鲜红色血液呈搏动状自穿刺针经导管涌入注射器时，为针端正在血管腔内，将穿刺针再向血管内续入23cm,压迫、固定。6）保持导管及注射器内无血，随时观察穿刺针尾部的冲击血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要过多地注入盐水，以防脑水肿。7）用1%普鲁卡因O5cc稀释至5cc,缓慢注入，防止血管痉挛。8）将60%或76%的泛影葡胺IOcc稀释至14cc,于2秒钟内加压注入，并在推至IOcc时，发出信号立即摄影为颈动脉造影之动脉期，正侧位各一张。必要时，于注药后6秒钟或8秒钟摄影为静脉期及静脉窦期。（分次完成，有自动换片装置时可一次完成）。9）摄影满意后，拔出穿刺针，压迫穿刺部位止血510分钟。10）每次造影剂的总剂量，不得超过60cc,浓度不能大于50%。术后血肿压迫气管时，要妥善处理。椎管造影术1 适应症与禁忌症：经脑脊液检查和动力学检查，所有椎管内梗阻或部分梗阻者，都是适应症，（估计手术治疗可能性不大者不应滥用）。椎管内出血及碘过敏者禁忌。2 方法及注意事项：1）术前作碘过敏试验。2）腰椎穿刺成功后,将碘苯酯3cc一次连续注入蛛网膜下腔,不要分散成点滴状。3）变换体位，在透视下观察碘油在椎管内的流动情况，发现梗阻部位时，摄正侧位片各一张。4）当日观察不满意时，次日或数日后可重复透视或摄片。5）造影后，不需手术者，目前造影剂质量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探杆检查及尿道扩张术1操作方法1）探查前先让病员排尿，观察其尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短等,初步估计有无排尿困难、尿道有无梗阻。2）尿道检查前局部消毒准备与导尿术同。术者带无菌手套，由尿道口注入表面麻醉剂IOml左右，保留10分钟即可，尿道狭窄后期反复扩张时，多不用麻醉。3）术者应于病员左侧，以左手提起阴茎，使之伸直，并分开尿道口，右手持涂有石腊油的金属探杆，轻轻放入尿道，一般用F15号探杆。当抵达尿道球部，探杆渐呈直立方向，当探杆继续进入抵达尿道膜部时，稍遇有阻力，可请病员深呼吸使肌肉放松，随将探杆与阴茎一起朝向两腿间倒下，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。退出探杆时和放入的顺序相反。4）尿道扩张，与其手法相同。一般先从F15号开始，渐次调粗，如探查时遇有狭窄阻挡，不能强用暴力，而应记录其所在部位，并改用较细的金属探杆或丝织探条。严重狭窄病例，应采用细软的探丝引导后进行扩张。2注意事项：1）尿道探查或尿道扩张都不宜用过细的探杆，因细探杆顶端太尖，容易损伤尿道。也不宜使用暴力强力通过。应用探丝时尤须耐心细致，认真负责，往往需多次试探才能成功。2）尿道扩张术，每次探杆径度只宜调增2个号码，否则容易造成尿道损伤出血。3）扩张的间隔时间至少57日，以使尿道狭窄段粘膜经扩张后所发生的水肿和充血反应逐渐消退。经多次扩张后,尿道渐次增宽,扩张间隔时间也可逐渐延长。如F24号能通过（女性F26号）则可按1月、2月、3月、半年间隔，定期扩张。除非有特殊需要，否则不宜用更粗的探杆。4）每次扩张后给予抗菌素一到二日，并应适当休息，多饮水，观察有无尿道出血。如出血严重，或有发热等反应，应随即复诊。5）如扩张后出现发热、疼痛，严重出血等反应者，则在24周内暂停扩张。下次扩张前应仔细检查，证实急性炎症确已消退，方可再行扩张。膀胱镜检查术1 适应症：1）泌尿系统的病变用其它检查方法不能明确诊断其病变性质、部位和范围，且需要了解和观察膀胱内部情况者。2）需要进行输尿管插管，以备逆行性尿路造影，或收集肾盂尿液，测定一侧肾功能，或盆腔手术的手术前准备。3）需经膀胱进行治疗操作者，如取出异物、碎石、电灼、电切、输尿管扩张、向肾盂内灌注药物、采取膀胱内活体组织标本等。2 禁忌症：1）泌尿生殖系有急性感染时O2）包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。3）由于骨关节疾病、体位异常，不能进行检查者。4）以下情况属于相对禁忌：如妊娠三个月以上，体质衰弱，肾功能严重减退而有尿毒症征象，高血压而心脏功能不佳，以及膀胱容量小于60ml时。3 操作方法：（一）膀胱镜检查法：1）病员截石位，两鼓屈曲外展，两腿放在检查台的下肢架上，臀部和检查台边缘平，如过于突出台面，易使尿道紧张。2）检查者常规刷手戴无菌手套，如需进行插管术或作其它膀胱手术操作者，应穿无菌手术衣。3）病员外阴部尿道口先后用肥皂水、温开水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新洁尔灭溶液消毒，消毒时以尿道口为中心，男性遇有包皮过长，应将其翻转暴露阴茎头，并清洗包皮积垢。4）用无菌巾分别铺在臀下，两侧下肢和下腹部，男性暴露阴茎，女性只暴露外阴部。5）一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸钠溶液各IOml等量混合，注入尿道，并以阴茎夹夹住阴茎头下方约10分钟。女性则用小棉签蘸地卡因后，插入尿道约10分钟。6）复查并拭擦膀胱镜及各项零件，接配冲洗装置，调节光源亮度，由弱而强，至灯泡出现适当亮度为止。7）先用尿道探杆探查尿道有无阻塞及狭窄，而后如用尿道探子检查术一样，轻柔地借助膀胱镜本身重力顺利到达尿道球部。接着用左手托起会阴，使膀胱镜鞘前端通过尿道膜部，再用右手将膀胱镜鞘朝水平方向倒下，顺后尿道推入膀胱。8）膀胱镜鞘进入膀胱后，就可自由旋动。抽出闭孔器，排空残余尿，用量杯盛好，测其量。观察其混浊度，有无血块或坏死组织等。注入冲洗液，反复冲洗至澄清为止。当注入膀胱内的液量达到病员感觉膀胱胀满有尿意时，就表示膀胱的容量。9）插入观察镜，镜面应和镜鞘开窗的示向标一致，锁住镜身，接上电源。冲洗液一般注入20Oml为宜。10）进行系统地、全面观察：先将膀胱镜推向三角区尽端，然后沿镜的轴心，边旋转边观察，经旋转360度一周，将膀胱镜逐渐拉出，每拉出一定距离，再