双眼白内障超声乳化仪摘除+人工晶体植入术临床路径表单.docx

双眼白内障超声乳化仪摘除+人工晶体植入术临床路径表单适用对象：第一诊断为白内障（ICDl0：H26.900）；行双眼超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W9天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史，完成体格检查及眼科专科的常规检查：视力（裸视和矫正视力）；眼压；冲洗泪道；散瞳后检查眼前节、晶体混浊程度及眼底检查 住院医师书写病历 上级医师查房，制订诊疗计划 完成眼科特殊检查：显然验光、角膜曲率、AB超、人工晶体测算、角膜内皮检查等 医患沟通、签署手术同意书重点医嘱长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 手术眼点氟唾诺酮类或氨基糖贰类等广谱抗生素眼液、每天四次 手术眼点非留体眼药水、每天四次口针对全身病的常规用药临时医嘱： 术前心电图、血尿常规、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、常规生化等检查（尽可能入院前完成检查） 冲洗泪道 普通视力检查、对比敏感度检查、眼压、裂隙灯+眼底检查、前房深度、视功能检查、眼球运动检查、主导眼检查、注视性质检查、眼外肌功能检查 显然验光 角膜曲率、人工晶体测算、眼部AB超 角膜内皮细胞计数、角膜厚度、角膜地形图、视觉电生理检查（ERG/VEP）、眼部光学相干断层扫描技术（OCT）、眼底照相、UBM、视觉质量分析（全眼像差、角膜相差、Kappa角、调制传递函数等）、眼表综合分析（泪液功能、睑板腺功能、结膜充血评分等检查）口视野（必要时） 胸片（必要时）主要护理工作 病区环境介绍，指导患者尽快适应病区环境 入院护理评估、介绍责任护士、护士长、主管医生 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱、生命体征监测 饮食宣教，指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜 生活护理：1.指导患者全身清洁（包括洗澡、洗头、剪指甲）2.告之患者保持大便通畅，有利于术后伤口修复 介绍相关疾病的护理知识 介绍相关检查、治疗、用药等护理中应注意的问题 完成入院第一天交班报告病情变异记录无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作继续完成眼科特殊检查上级医师查房，完善术前评估完成术前小结、术前讨论签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书、医护患沟通书行白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，术者完成手术记录住院医师完成术后相关检查及病程记录上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼药水，每日三-四次 抗生素、糖皮质激素眼膏每晚睡前 非母体类眼液 人工泪液 角膜营养眼液（必要时）口服或全身使用抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 视力Qd 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 裂隙灯下眼底检查Qd 换药（术眼清洁）Qd（必要时）临时医嘱： 局麻或表面麻醉在心电监测下白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术 术前1小时快速散瞳剂点术眼4-6次 术前1小时表面麻醉眼液点术眼3-4次 术前5%聚维酮碘消毒结膜囊3分钟以上（碘过敏者可使用0.05%水氯己定替代） 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） 术中吸氧 术中麻醉监护 术毕前房注射头抱吠辛10克/升0.ImL或莫西沙星1克/升0.ImL（必要时） 酌情术前1天使用辅助睡眠药 酌情全身使用降眼压药主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 完成术前交班报告 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：告之患者白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术的术后注意事项 术后心理与生活护理 完成手术当日交班报告 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第3-5天（第一眼术后观察、第二眼手术准备）主要诊疗工作 上级医师查房 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、晶状体等 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察晶状体位置、眼压、玻璃体情况 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 通知第二眼手术重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼药水，每日三-四次 抗生素、糖皮质激素眼膏每晚睡前 非留体类眼液 人工泪液 角膜营养眼液（必要时）口服或全身使用抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 视力Qd 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 裂隙灯下眼底检查Qd口换药（术眼清洁）Qd（必要时）临时医嘱： 间接检眼镜检查 显然验光主要护理工作 执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：告之患者术后相关注意事项 术后心理与生活护理第二眼术前准备病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第4-6天（手术日）主要诊疗工作 上级医师查房，完善术前评估 完成术前小结、术前讨论 签署手术知情同意书、高风险协议书、自费用品协议书 行第二眼白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师术后查房，向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医喝长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼药水，每日三-四次 抗生素、糖皮质激素眼膏每晚睡前 非留体类眼液 人工泪液 角膜营养眼液（必要时）口服或全身使用抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 视力Qd 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 裂隙灯下眼底检查Qd 换药（术眼清洁）Qd（必要时）临时医嘱： 局麻或表面麻醉在心电监测下白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术 术前1小时快速散瞳剂点术眼4-6次 术前1小时表面麻醉眼液点术眼3-4次 术前5%聚维酮碘消毒结膜囊3分钟以上（碘过敏者可使用0.05%水氯己定替代） 术前半小时广谱抗生素静脉滴入（必要时） 术前半小时止血剂、镇静剂肌肉注射（必要时） 术中吸氧 术中麻醉监护 术毕前房注射头抱吹辛10克/升0.ImL或莫西沙星1克/升0.ImL（必要时） 酌情术前1天使用辅助睡眠药 酌情全身使用降眼压药主要护理工作 执行长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 完成术前交班报告 执行术后长短期医嘱、生命体征监测 健康宣教：告之患者白内障白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术的术后注意事项 术后心理与生活护理 完成手术当日交班报告 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名日期住院第5-9天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察视力、眼压、裂隙灯下观察角膜清晰度、前节反应、人工晶体等 术中如有后囊破裂等并发症，需重点观察晶状体位置、眼压、玻璃体 评估术后视力、角膜、眼前节等恢复情况 住院医师完成术后病程记录、出院小结、出院带药、出院证明 上级医师决定出院时间 向病人告之出院后促进术眼恢复的相关注意事项重点医嘱长期医嘱（术后）： 眼科二级护理常规 饮食（普食/糖尿病饮食/其它） 抗生素、糖皮质激素眼药水，每日三-四次 抗生素、糖皮质激素眼膏每晚睡前 非留体类眼液 人工泪液 角膜营养眼液（必要时）口服或全身使用抗生素（必要时） 降眼压药物（必要时） 止血药（必要时） 视力Qd 眼压Qd 裂隙灯Qd/Bid 裂隙灯下眼底检查Qd口换药（术眼清洁）Qd（必要时）临时医嘱： 间接检眼镜检查 显然验光 出院医嘱：抗生素、糖皮质激素眼水（抗生素、糖皮质激素眼水每周递减，用至术后三周停药），非留体类眼液、人工泪液、角膜营养药（必要时），降眼压药物（必要时），定期门诊复查。主要护理工作执行术后长短期医嘱、生命体征监测、观察术眼情况健康宣教：告之患者术后及出院后相关注意事项术后心理与生活护理进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导病情变异记录口无口有，原因：护士签名医师签名