胸外科质量控制活动与持续改进记录.docx

科室质量控制活动记录册科室：心胸血管外科记录年度：2012年科室质控小组名单姓名职称职务科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以组长副主任医师主任副组长副主任医师副主任护师护士长组员主治医师住院医师护师及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和平安意识;4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。1月份质控小组活动记录质量专题合理用血，保障输血过程治疗平安专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）输血指征放大；缺乏输血不良反响处理及汇报制度；输血记录缺失或不详细。质量对策（改良措施和目标）学习输血指征，标准用血；建立及学习输血不良反响处理及汇报制度；标准输血记录的书写。结果评价（主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响）质量专题围手术期管理活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）局部三级以上手术缺术前讨论；局部手术患者术中未预防性使用抗生素，局部人员抗生素使用档次过高。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改组织学习术前讨论制度及抗良措施的落实和成效评价、反响）菌药物临床应用管理有关问题的通知等相关文件。加强抗生素使用管理，按照江苏省病历书写标准完成病历记录，杜绝此类现象再次发生。质量专题术后并发症的预防及处理活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）近1季度切口感染及裂开发生率明显偏高；连续发生4例贲门癌、食管癌吻合口漏。发生上述事件的原因可能与手术消毒不到位、术后换药无菌意识不强、术后营养欠佳等因素有关。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改加强术前术后操作的无菌意识；良措施的落实和成效评价、反响）加强切口换药，保持切口敷料的枯燥；加强患者营养，增强机体抗感染能力；术中胃管应放置到位，术后及早给予肠内营养支持；腹部切口给予腹带加压包扎，减少切口裂开的时机。质量专题核心制度执行情况活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）危重病人床位医师汇报病史过简，讨论目的不明，且讨论记录过简、不标准；交接班记录不标准，有漏交班现象。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改组织学习危重病人讨论制良措施的落实和成效评价、反响）度、交接班制度等核心制度；根据值班表追查漏交接记录医生，嘱其及时补上；以后交接班记录及危重死亡疑难病例讨论均需按制度执行。质量专题患者的合法权益专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）检查医患沟通记录单，存在局部只有患者签名，但无沟通时间及沟通内容；抗生素分线管理不到位，预防感染抗生素使用档次高门8床赵永生25床韦晓琴），预防感染抗生素使用时间长28床刘克。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改加强对患者合法权益的内容学良措施的落实和成效评价、反响）习，仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内容的沟通记录，被视为无效沟通。需杜绝无效沟通事件，一经发现，给予经济处分；加强抗生素使用方面培训，学习相关法规，加强医德医风教育,标准抗生素的使用。对仍违规使用抗生素的给予经济处分。质量专题临床技术操作标准与诊疗指南专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）根据学科开展情况，更新临床技术操作标准的局部内容；抽查5名医护人员，实际临床操作与操作标准有出入；根据考评结果，调整局部手术权限。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改根据学科开展情况，制定新的相良措施的落实和成效评价、反响）应的操作标准和诊断指南，加强医护人员的临床技术操作标准的学习，并逐一考试，要求人人掌握，两次考虑不合格者停岗学习；调整质量专题危急值相关专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）局部医师在处理危急值后，无病程记录；科室缺乏对危急值管理的总结性分析；科室无更新危急值数据。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改加强对危急值制度的管理和学良措施的落实和成效评价、反响）习，标准危急值的处理流程，对仍不安标准流程处理的人员给予经济处分；对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性；时时关注医院下发的危急值数据变更，及时更新。质量专题关于患者手术平安的专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）患者在送达手术室前，手术部位根本都已标记，但局部急诊手术病人未能及时标记；且在标记方法，标记颜色，标记实施上有不标准的地方；患者由手术室送回病房后，对动静脉通道、管道标记及重新固定不认真，局部护理人员走过场。质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改加强床位医师对标记方法，标记良措施的落实和成效评价、反响）颜色，标记相关知识的学习；加强对于术后患者交接班制度的学习，对因个人原因导致的通道及管道脱落，而造成后果的给予经济处分，必要时停岗学习。质量专题运行病历的质量活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）上级医师查房不能及时完成1096422入院诊断不能及时修改1094410；护理交班诊断不能及时更新；质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改组织学习病历书写标准、三良措施的落实和成效评价、反响）级医师查房制度、交接班制度等核心制度，向各级医护人员强调病历书写的重要性，要求各级医护人员及时、完整、准确地完成病历和各种记录。对于仍不及时更新诊断的人员给予处分。质量专题医疗平安（不良）事件专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）对医疗平安隐患事件，未有及时填报医疗平安（不良事件上报卡对医疗平安（不良事件无分析及总结质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改加强全体医护人员对医疗平安不良措施的落实和成效评价、反响）良事件报告制度的学习，使得报告制度得以完善及按标准实行。加强对医护人员业务学习及效劳理念的教育，尽量减少医疗平安隐患。质量专题临床技术操作标准及诊疗指南专项检查活动日期2012-1-16主持者参加人员质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）临床医生未严格执行临床技术操作标准及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作标准及诊疗指南不熟练质量对策（改良措施和目标）结果评价（主要对上月质控活动改要求全科临床医师严格执行临良措施的落实和成效评价、反响）床技术操作标准及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作标准和诊疗指南