统一学业考试合理便利申请表.docx

佞一孽Q老弑合理便利申储表区学校姓名性别2寸照片学段就读年级身份证号（18位）上海学籍号（19位）残疾证号（20位）联系方式残疾类别残疾等级是否为首次申请合理便利项目在需要申请的项目方格内打J（可多选）*非首次申请考生请勾选变更（增加或放弃）后的全部项目1.携带电子助视器2.携带盲杖3.口携带照明台灯4.口携带光学放大镜5.口佩戴助听器6.口佩戴人工耳蜗7.使用轮椅/助行器8.口携带特殊桌椅9.口需要引导辅助10.口优先进入考点、考场（限因脑瘫及其他疾病引起的行动不便的考生）11.免除外语听力、口语考试以及听说测试12. 使用大字号试卷并在考试总时长的基础上延长30%（限视力残疾考生）13. 在考试总时长的基础上延长30%（限上肢书写困难或无上肢考生）14. 口免去理化实验操作或技能操作测试（限肢体、视力、智力或精神残疾残疾考生）申请理由申请人签字：监护人签字：申请日期：年月日*非首次申请的考生需在此栏说明项目变更（增加或放弃）的具体内容及理由学校审核意见负责人：学校（盖章）年月0区招考机构意见区招考机构（盖章）年月0备注：1 .本表格正反两面打印。2 学T段填市J中中中用3 .考生随本表须提交各类W估料，详见申请统一学业考试合理便利评估材料提供要求（附件2）。4 .申请结果以统一学业考试合理便利申请结果告知书（附件3）的形式告知考生。5 .申请各类考试合理便利的考生必须持有效期内残疾证。6 .申请变更的考生需说明项目变更（增加或放弃）的具体内容及理由，同一个项目不得反复申请变更。