慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）.docx

慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南(2024)摘要慢性酒精相关性脑损害(ARBD),既往也称为慢性酒精中毒性脑病，是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱,它的起病和进展加重非常隐匿，及时、准确的诊断和处理有助于改善患者的临床预后，也减少社会的疾病负担。本指南经过文献查阅、循证证据的更新，根据证据推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法制订指南初稿，并经过反复讨论和修改，最终形成中国慢性酒精相关性脑损害的诊断和治疗指南。本指南对比慢性ARBD各种临床综合征在不同诊断分类系统中的定义，对诊断慢性ARBD的各类辅助检查、筛查方法和诊断标准进行分级评价和推荐，并对戒酒、病因治疗、纠正营养失调、脑保护治疗和康复护理综合治疗等有助于改善慢性ARBD临床预后的各种干预治疗手段进行分级评价和推荐，共形成了28条推荐意见，为提高慢性ARBD的临床疗效提供参考和指导。慢性酒精相关性脑损害(alcohol-relatedbraindamage,ARBD),既往称为慢性酒精中毒性脑病(chronicalcoholicencephalopathy,CAE),是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱。近年来，国外文献中多使用ARBD或酒精相关性脑损伤(alcohol-relatedbraininjury,ARBI用来概括-3；结合新的临床诊疗循证医学研究结果，本指南在慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识基础上进行循证证据的更新和推荐4,形成慢性ARBD的中国诊疗指南。进入21世纪后,我国饮酒人群所占比例日益上升，2009年的研究报告显示我国不同地区内酒精依赖的终生患病率已上升至4.3%10.8%比1994报告的数据翻了2065倍5-7,患病率位于各类精神疾病第3位8-9o2010-2012年15岁及以上居民的饮酒率为34.3%,男性饮酒率（54.6%）约为女性饮酒率（13.3%）的4.1倍11。L2020年关于酒精导致全球疾病负担的研究报告指出，全球酒精摄入相关性死亡人数在2016年就超过了300万人,占全因死亡人数的5.3%,长期饮酒导致的疾病涉及多器官、多系统，可以导致肝硬化、脑卒中、缺血性心脏病、高血压、2型糖尿病、意外伤害和神经精神障碍等多种疾病I其中，慢性酒精摄入导致的中枢神经系统损害不容忽视，长期大量饮酒可导致酒精使用障碍（酒精有害性使用和酒精依赖）、慢性ARBD等神经精神障碍的发生，而且其发病率近年来仍继续升高，已成为多个地区排名前3位的神经精神卫生问题由于慢性ARBD发生发展非常隐匿，患者在疾病早期很难自我觉察，也难以引起家属关注，部分医师难以及时、准确地对该病做出诊断和处理，从而导致疾病逐渐加重。为了促进国内临床医师对慢性ARBD的关注和认识，更新并普及其规范化诊疗，帮助临床医师对该病的诊断与治疗做出正确决策，国家重点研发计划慢性非传染病重大项目酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究项目组与中国医师协会神经内科医师分会专家组织编写了新的慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）（下简称指南）o一、指南制订方法学本指南遵循临床实践指南的制订流程与规范13-14,指南的形成与撰写工作自2022年9月启动，拟定指南目标人群为合并脑损害的症状、体征或出现认知、神经精神障碍临床表现的酒精使用障碍患者，指南的使用者为广大的神经病学、精神病学、心理学、老年医学或其他相关专业的临床医师。编写、修订及讨论本指南的专家组人员包括神经病学、精神病学和心理学专家。围绕2018版专家共识提到的临床问题要点,在国内外医学数据库（PubmedsWebofSciencesEmbasesCochraneIibrary和中国知网）中充分检索并纳入本领域内的临床研究论文、综述报告、系统评价、专家共识和临床诊疗指南，检索关键词包括：11alcoholbraindamage,alcoholbraininjury,alcoholicencephalopathy,alcoholism,alcoholiccognitiveimpairment,alcoholicdementia,alcohol-relateddementia,alcoholicamnesia,alcoholdependence,alcoholusedisorder,alcoholaddiction,therapy,treatment,intervention,cognitivebehaviortherapy,transcranialmagneticstimulation,酒精中毒性脑病，酒精性脑病，酒精性认知障碍，酒精性痴呆，酒精依赖，酒精使用障碍，酒精成瘾，治疗，干预，认知行为治疗，经颅磁刺激治疗。文献纳入标准为：以人或病例作为观察研究对象的临床研究，包括病例研究、病例对照研究、队列研究、随机对照试验、荟萃分析等。文献排除标准：以细胞或动物作为研究对象的基础研究。撰写小组对纳入的文献报告进行审阅，并利用国际广泛使用的推荐分级的评估、制订与评价（theGradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluations,GRADE）循证证据评价体系，对临床诊疗的诊断技术或干预方式给予分级评价和推荐（表1、2）516。其中，对纳入的文献进行证据质量评价分级,从高、中等、低、非常低依次分为AsB、CsD四个级别，推荐等级分为1（强推荐）和2（弱推荐）两个等级，形成最终的推荐意见。本指南的推荐意见初稿分别经过3次大会讨论和2次邮件征求反馈修改意见，大会讨论以专家发言表决的形式进行，并通过邮件回复同意推荐意见或提出修改建议,未一致通过的推荐意见经过第二次的文献评价和全体讨论表决后提交专家委员会全体成员审阅并修改完善，最终定稿。aIGRADE系唯的证蜘斯显布定义*樵级剃定义燃一”A4AiA,，宿而(“无产重餐附的KCr球收巾仃厦的讨价，估计(2,高质R大样本的&零件场究M中等)未朱的研究可能1晟醺*的Mh味我应(“俘杵啕H铁略的Iier的评价6瓶要影响.或内仃可健改变潼冲价(2H随后说京性研究C<tt未束的研究很可俺时僮(不我/嫣他的欧效”用阻严币*喻的Rcr电的博价有童&彭喇.拉回能改全瀛评价(2视察性研究IN等电低)肝何M临床蚊应的评价郁年奇不r定(I由假产也缺筋的RerA不究站累不拢(2W板产下簸端视赛性克或IF同酰性略从祖东性研克IM(H?”近购例报告用住:肃”陈为/松分级的if估*+ji中价:Hcr为册机时顺乐总表2GRADE系统推荐分级的推荐强度推荐级别定先“柒归马牛I(强推荐)获益明显高于风险,或风险明M高于获益2(弱推荐)因研究质廿不高,或高质址研究证据证明状益与风险大致相当注：GRADE为推荐分级的评估、制订与评价二、慢性ARBD概述(一)酒精中毒的分类与定义酒精中毒性脑病包括急性酒精中毒脑病综合征和慢性酒精中毒性脑病。急性酒精中毒性脑病综合征是酒精摄入体内后，酒精及其代谢物(乙醇、乙酸)透过血脑屏障后对大脑内不同脑区的神经细胞的直接代谢性毒性作用，引起神经细胞及其胞膜、胞内各种受体、蛋白、神经递质的急性改变，导致神经功能的一系列变化，产生急性认知功能异常、共济障碍或运动障碍等表现CAE是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。近年来，国外文献中多使用''ARBD或ARBl来统称各种慢性酒精中毒性脑病综合征,ARBD是酒精使用障碍患者的常见临床结局之一，可表现为各种神经、精神异常综合征口-3。本指南着重针对慢性ARBD的诊疗手段进行评价和推荐。(二)慢性ARBD的临床分类结合病理表现与临床表现慢性ARBD主要分为以下10种综合征1-3,18-19：酒精相关性认知障碍(alcohol-relatedcognitiveimpairment,ARCI)、酒精相关性痴呆(alcohol-relateddementia,ARD)、韦尼克脑病(WernickefSencephalopathy,WE)、柯萨可夫综合征(Korsakoffsyndrome,KS)、酒精性小脑变性(alcoholiccerebellardegeneration,ACD)、Marchiafava-Bignami病(MBD)、脑桥中央髓鞘溶解(centralpontinemyelinolysis,CPM)、酒精性癫痫、酒精性震颤-性妄(deliriumtremens,DT)和酒精性精神行为障碍等。关于慢性ARBD的临床诊断分类和编码，分别经历了第10版、第11版国际疾病分类(ICD-10-CM和ICD-11)和美国第4版、第5版精神疾病诊断与统计手册(DSM-4和DSM-5)的分类修订与更新，目前根据最新ICD-11的疾病分类，各种常见ARBD临床综合征的诊断编码如表3。晨3慢IlARRD跑芥仲临咪综合征的诊断端研崎床H介MI'Hb1'1ICIKII11SY5U卜八74K>IIO.269t11,96)<酒编依悻件酒髓摘发的特纯Ul忆障碍I或不件酒精依)Il¼r11icrWkur*dk</*?介括6D71IOMMI4.O:剂IRWI犬性侵网AKcl成m*P5.叱下述I5A5M：4卜、5A5B.tr*L5¾5BHrkSIHlf科发的产第善经iMl*闻.Jt心椅Q.，或小行中如直涓Wi使用的)AHD丁10.271或八0.97卜讷聃依"情利釉洗发的持线自修，或不伴酒精依簸)6l)M.<)酒附使川所致痴呆酒精清发的严承即M汉知障WMF刃力型构型.传成不停中重度次附侵川静峙I¼cFI0.2N:酒精依依伴酒精送发的其他障昭M)7XI0;酒精使阳所致遗忘©制酒精诱发的辂限漳”认川用用信中曲度酒销使用降吗)ACDG3I2Irt常博小M变性MA0330：MlIHt小河变故川起跑共庙央利无M牖分臭他用AhdlQIIr*taM*pl4ll<MtlVG3I.2；君Mft*R含念性)无对应分美序研无JH应介灵阑研MHOG37,h眦肌体中依件就CHnM46耕小体中枢性校新无对僦分类/编刊CPMG37.2：M饰中央Ifi炳洛制BNK31：弛府中央IHM溶*徙无我电分突隅到注W*占尼克I蝌喃；。为何#可夫始介计：&Z为。陀克柯萨可夫二CW；HD巾酒精相梅WiAKCI为涧的相K件认知障碍1A(I)*酒精件小*变性；AkolW,h<nr5vduMlh?为一轴件MI为MMhNinJrBMngn，I(Im力岫临中央IB朝溶解/：14KM：M为第IOMNK次蜩分类;WlLn为第11版IN上火机分员;卧M-S力关国6S版触(特次我论断。及it?VHy腋素缺E性惕Em上依利,KDIO联介8用小，1.2成(；32"用十病因切1|油械性。<«而(“整我/1<-1阑筹合陆,使用卜。10研；用于标闪力住。111乏性三、慢性ARBD的流行病学特点慢性ARBD的流行病学研究较少，主要由于临床综合征分型较多、诊断难度较大而导致,我国国内目前并没有相关统计数据。根据国外研究的报告,ARBD的最常见类型是ARCI和ACD:酒精使用障碍患者中有80%病例存在认知功能损害1酗酒者中10.9%41.9%存在小脑变性20-21。老年酗酒者中9%2