体外膜氧合患者脑监测中国专家共识.docx

体外膜氧合患者脑监测中国专家共识摘要近年来，随着体外膜氧合在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，体外膜氧合相关并发症越来越受重视，而脑损伤是体外膜氧合治疗期间最严重并发症之一,是影响体外膜氧合患者住院死亡率及远期生存质量的重要因素。由于镇痛、镇静及肌松药的应用干扰神经系统体格检查结果，使得体外膜氧合治疗期间发生的脑损伤不容易被及时发现。因此床旁脑监测对于发现体外膜氧合患者脑损伤并提供早期干预指导具有重要价值。由此，中国医师协会体外生命支持专业委员会组织全国相关专家制订了体外膜氧合患者脑监测中国专家共识，本共识以体外膜氧合患者脑损伤的病理生理学机制为基础，以神经系统体格检查、血浆脑损伤生物标记物、颅脑影像、颅内压、脑血流、脑氧、脑电图、体感诱发电位等脑监测技术应用现状为依据，结合体外膜氧合的特殊临床应用场景，整合国内外最新循证医学证据，形成可供重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学等专业人员参考的15条体外膜氧合患者脑监测专家共识推荐意见。鉴于重症患者的特殊性、复杂性及个体差异，本专家共识推荐意见需结合患者个体情况而定。体夕卜膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种高级生命支持技术，通过暂时替代心脏和（或）肺的功能，为心脏和（或）肺功能的恢复赢得时间。近年来，随着ECMO在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，ECMO相关并发症越来越受重视口。有证据表明脑损伤是ECMO治疗期间最严重并发症之一，其发生率为3%19%,是影响ECMO患者住院死亡率及远期生存质量的重要因素,如认知功能障碍、癫痫、脑卒中、脑死亡等。ECMO治疗期间脑损伤的病理生理学机制复杂多样，如ECMO启动前低氧和低血压造成缺血缺氧性脑损伤，ECMO启动后缺血再灌注导致的脑损伤，ECMO支持过程中脑血流改变导致的脑损伤以及全身抗凝相关性脑损伤等，3同时由于镇痛、镇静及肌松药物的应用干扰神经系统体格检查结果，使得患者在ECMO治疗期间出现的脑损伤不容易被及时发现。因此床旁脑监测对于快速发现ECMo患者脑损伤并提供早期干预指导具有重要价值。目前大多数中心对ECMo患者脑损伤的认知不足，脑监测的技术手段掌握程度及应用情况参差不齐。本专家共识旨在帮助参与ECMO实践的医务人员建立相对一致的ECMO患者脑监测理念，运用合适的脑监测手段及时发现脑损伤，以期改善患者预后。一、共识制订方法学本专家共识的编制采取会议共识法。2023年2至8月，由国内重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学领域的相关专家成立''体外膜氧合患者脑监测中国专家共识编写委员会。编写委员会成员系统检索了EMBASEsPubMedsCochraneLibrarys中国知网、万方数据库自建库到2023年8月发表的文献,主要检索词包括"extracorporealmembraneOXygenatiOrr"brain/cerebral/neurologicalinjury''"cerebral/brainmonitoring''11multimodalneurologicalmonitoring,zzcerebralbloodflow,z11intracranialpressure,z11cerebralOXygerr'electrOenCePhalOgrarTr'opticnervesheath,z11plasmabiomarker,z11brainimagingexamination",intra-aorticballoonpump,z/physicalexamination""bloodcarbondioxide,11cardiacarrest,z/extracorporealcardiopulmonaryresuscitation",以及''体外膜氧合''脑损伤'脑监测等。纳入的参考文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析和临床研究。形成专家共识初稿后发各位编写委员会成员征求意见，召开集中讨论会议，编委会成员首先对纳入的文献进行证据等级分级，随后在此基础上进行推荐强度分级。本共识中的证据等级和推荐强度参考推荐意见的分级见表1o初步拟定16条共识推荐意见邀请专家组对16条推荐意见进行两轮投票表决，对于同意率80%的推荐意见可通过,<80%的推荐意见被删除，最终形成15条专家共识推荐意见,为ECMO患者脑监测提供临床参考。表1本共识证据等级和推荐等级项目说胡Y与证据等级bJ等级I（高等级）高质量的随机对照临床试验（RCT）、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析等级11（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐藏分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级ID（低等级）病例报道、专家意见推荐等级A（强推荐）该方案大多数患者、医师和政策制定者都B（中度推荐）会采纳该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采C（弱推荐）纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定证据不足，需要患者、医师和政策制定者共同讨论决定二、ECMO患者脑监测内容在ECMO治疗过程中，由于其特殊的生理作用和可能的并发症，患者常常面临多种脑损伤，如低灌注、脑水肿、脑卒中，甚至脑死亡等口ECMO治疗期间出现的脑损伤可涉及多个维度，包括脑血流动力学改变、脑血管自动调节功能紊乱、脑电生理异常、脑氧供氧耗失衡等口”，因此需要从不同角度进行脑监测。多模态脑监测是指集合神经系统体格检查、血浆脑损伤生物标记物、颅脑影像、颅内压(intracranialpressure,ICP)、脑血流、脑氧、脑电图、体感诱发电位等技术手段对患者脑损伤进行监测和评估。多模态脑监测可实现：(1)脑功能状态的全面评估。如脑血流监测可反映脑血流动力学状态，脑电图可反映脑电活动,脑氧饱和度可反映脑氧供氧耗平衡情况等,多维度综合评估可更全面、更准确地反映患者脑损伤情况皿；(2)脑损伤的及时发现。ECMo患者常处于深度镇痛、镇静甚至肌松状态，可对常规神经系统体格检查结果造成干扰，通过多模态脑监测有助于及时发现脑损伤g；(3)治疗策略的针对性调整。多模态脑监测结果能指导医师更精准地实施脑保护治疗，以提高ECMO治疗的安全性和有效性。Shi等S进行了一项队列研究，将63例静脉-动脉体外膜氧合(veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO)支持的成年患者分为多模态脑监测导向治疗(multimodalneurologicalmonitoring,MNM)组和无MNM组，MNM组早期识别脑损伤准确性更高，脑损伤发生率更低，ECMO脱机成功率更高,且出院后1、3和6个月的神经功能预后更好；(4)神经功能预后的精准评估。如瞳孔对光反射消失，脑血流自动调节功能异常1，体感诱发电位双侧N20消失口口，均提示神经功能预后不良酗电背景不连续及无脑电反应性与ECMO患者28d死亡率增加相关口A通过临床评估联合多模态脑监测可提升神经功能预后评估的精准性。(一)神经系统体格检查神经系统体格检查是识别脑损伤、评估其严重程度以及预后的传统方式。临床初始评估包括意识水平，如格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale,GCS)和全面无反应量表(fulloutlineofunresponsiveness,FOUR)、脑干反射(瞳孔对光反射、头眼反射、角膜反射等)、运动反应(肌力、肌张力、病理反射)、自主呼吸节律ECMO患者发生脑损伤时常出现相应神经系统症状,清醒ECMO患者如果出现头痛呕吐、意识障碍、症状性癫痫等新发神经系统症状往往提示颅内病变。瞳孔不等大、瞳孔对光反射迟钝或者消失可能提示脑损伤。肌力及肌张力不对称,病理反射阳性提示锥体束受累。而浅镇静保留自主呼吸的患者如果出现呼吸节律异常则提示脑干部位损伤。有研究分析了135例接受静脉-静脉体外膜氧合(veno-venousextracorporealmembraneoxygenation,VV-ECMO)治疗的患者，每天至少进行一次撤除镇静药物后的神经系统体格检查，结果发现25例患者出现了神经系统阳性体征瞳孔对光反射消失提示ECMo患者预后不佳，有研究使用神经瞳孔指数(neurologicalpupilindex,NPi)评估ECMO患者的瞳孔对光反射速率，结果发现90d内死亡患者的NPi明显低于生存患者但当患者处于深镇静或肌松状态，体格检查可能难以发现上述阳性体征。有研究纳入了45例经CT证实颅内病变的ECMO患者，其中11例在CT检查前没有神经系统阳性体征ECMO治疗过程中的镇痛、镇静及肌松药物对于神经系统体格检查结果会有影响,结合患者临床表现可选择暂停相关药物后再次评估或者其他不受镇痛、镇静及肌松药物影响的评估方式。推荐意见1:ECMO患者需评估意识水平、脑干反射、运动反应、自主呼吸节律，必要时增加评估频次(强推荐，证据等级II级)。(二)血浆脑损伤生物标记物根据血浆脑损伤生物标记物的来源，可将其分为：(1)反应神经元损伤的标记物，包括神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、细胞间黏附分子-5(intercellularadhesionmolecule-5zICAM-5)、脑源性神经营养因子(brain-derivedneurotrophicfactor,BNDF)、泛素竣基末端水解酶Ll(ubiquitinC-terminalhydrolase-L1,UCH-L1)和神经纤维丝蛋白轻链(neurofilamentlight,NfL);(2)反映星形胶质细胞损伤的标记物,包括星形胶质蛋白(S100B)和胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein,GFAP);(3)反应神经炎症的标记物，包括ICAM-5和趋化因子配体2Chemokine(C-Cmotif)Iigand2,CCL-2o一项回顾性队列研究以100gL为截点'各体夕卜/月市复被extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)患者分为高NSE水平组和中等NSE水平组，发现高NSE水平组严重神经系统并发症的发生率和病死率更高但。有研究发现，发生脑损伤的ECMo患者血浆SlOoB水平在治疗第5天时显著高于未发生脑损伤的患者2。止匕外，ECMO支持期间高GFAP与急性脑损伤发生率和死亡率显著相关的。有研究针对6种血浆脑损伤相关生物标记物(NSE、ICAM-5、BNDFsS100sGFAP和CCL-2)进行综合分析发现ECMO支持期间血浆脑损伤生物标记物水平升高与不良结局(NSEsS100xGFAP和CCL-2)和(或)神经影像学异常(ICAM-5和GFAP)相关，且血浆脑损伤生物标记物的组合增加了结果预测的敏感性和特异性27。推荐意见2:存在脑损伤风险或已存在脑损伤的ECMO患者，推荐早期动态监测血浆脑损伤生物标记物。可选用NSE、S1000、ICAM-5、GFAP和CCL2(中度推荐，证据等级口级)。(三)颅脑影像学评估颅脑影像学检查是ECMO患者重要的神经学评估方式，检查方法包括CT平扫、CT动脉成像(CTangiography,CTA)、CT灌注成像(CTperfusionimaging,CTP)、数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)和MRIoMRI检查要求去除金属物，且检查所需时间较长,而ECMO患者转运需要携带和管理较多的设备、管路,难以进行。多项研究表明，经验丰富、准备充足的团队转运ECMO患者行CT检查是安全的向,。目前可移动CT技术已经实现床旁CT检查，尤其是头部C