中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）.docx

中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）母婴传播是我国乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）的重要传播途径，围产期和婴儿时期感染HBV的慢性化率约为90%。感染HBV的儿童继而成为水平传播的传染源，女性感染者生育期有可能通过母婴传播感染下一代，是家族聚集性HBV感染形成的主要原因。聚集性HBV感染家族中，子代感染后肝硬化和肝细胞癌的发病年龄较无家族史者提前10年，具有肝细胞癌家族史的慢性HBV感染者发生肝癌的风险升高32.9倍。国家卫生健康委员会在消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（20222025年）中明确提出到2025年在国家层面消除HBV母婴传播。慢性HBV感染孕妇在孕期接受抗病毒治疗，其所生新生儿接受乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin,HBIG）的基础免疫预防后，可使母婴传播率降至0.3%o国内研究团队探索的HBV母婴传播全程防控跨学科跨社区临床管理体系可使母婴传播率进一步降至0.23%,为实现消除HBV母婴传播提供了重要的科学支撑。中华医学会感染病学分会和推荐分级的评估、制定及评价（GradesofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE）中国中心组织国内专家于2019年制订了中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）（以下简称“2019版指南”），在规范HBV母婴传播阻断中发挥了重要作用。5年来，国内外在阻断HBV母婴传播的临床研究方面取得了重要进展。从临床实践的角度出发，2019版指南中HBV母婴传播阻断的部分推荐意见也需对应更新，为了更好地规范扩大抗病毒治疗适应证背景下产妇的管理策略、抗病毒治疗期间妊娠后药物的调整；更好地指导HBV母婴传播阻断的临床实践和研究，指南工作组在系统检索及证据评价基础上再次更新了2019版指南。中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）（以下简称“本指南”）旨在帮助感染科、肝病科、妇产科和妇幼保健等相关工作者，在管理慢性HBV感染孕妇及其所生婴儿的过程中做出合理决策。需要特别指出的是，本指南并非强制性标准，不可能包括或解决HBV母婴传播防治中的所有问题。因此，在面对具体患者时，临床医师应考量患者的病情及其意愿，基于最佳临床研究证据,根据专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定合理的决策。本指南采用GRADE分级系统，证据质量分为A、B、C和D四个级别，推荐意见分为强推荐（1）和弱推荐（2）两个级别（表1）。表1GRADE证据质量与推荐强度分级分级具体描述,一证据质量分级高（八）非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当注:GRADE为评估、制订和评价一、推荐意见及证据描述经过指南专家组评估、指导委员会核准，本指南最终共纳入10个临床问题的14条推荐意见。推荐意见的简略流程图见图Io注：HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg:乙型肝炎表面抗原；CHB：慢性乙型肝炎；TDF：富马酸替诺福韦二吐吹酯；TAF：富马酸丙酚替诺福韦；HBeAg:乙型肝炎e抗原；HBIG：乙型肝炎免疫球蛋白；抗TBs：乙型肝炎表面抗体；a:综合评估包括肝脏生物化学、HBV血清病毒学标志物、HBVDNA和影像学检查等；b：停药时间，产后立即产后3个月停药肝脏生物化学指标异常率无差别图1HBV母婴传播防治流程临床问题1：母婴传播所致的慢性HBV感染的诊断标准是什么？推荐意见L慢性HBV感染孕妇所生婴儿，若712月龄时静脉血乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)和/或HBVDNA阳性，可诊断为母婴传播所致的慢性HBV感染(IB)；新生儿静脉血HBsAg和/或HBVDNA阳性不作为母婴传播的标准(IB)o推荐依据：HBV母婴传播一般指孕妇的HBV进入子代体内，并造成慢性感染。慢性HBV感染孕妇所生新生儿的静脉血均可检测到乙型肝炎核心抗体，约20%可检测到低水平的HBVDNA、HBsAg和乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg),这其中90%的婴儿至7月龄时HBsAg和HBVDNA可转阴。因此，不建议对新生儿进行HBsAg和/或HBVDNA检测。观察性队列和系统评价结果显示，婴儿出生24h内的静脉血HBsAg和/或HBVDNA阳性率均高于6月龄、7月龄和12月龄时静脉血检测结果；6月龄、7月龄与12月龄婴儿之间HBsAg和/或HBVDNA阳性率差异无统计学意义。因此，建议可在婴儿完成全程乙型肝炎疫苗接种后16个月检测HBsAg和/或HBVDNA,明确是否发生母婴传播所致的慢性HBV感染。临床问题2：预防HBV母婴传播的措施有哪些？推荐意见2.1：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12h内尽早接种1针重组乙型肝炎疫苗10ug酵母疫苗或20ug中国仓鼠卵巢(CHO)细胞疫苗,并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗(IA)；低体质量儿或早产儿，若生命体征稳定则在出生12h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗，满1月龄后，再按a0-1-6月”程序接种3针乙型肝炎疫苗；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗(IA)。推荐依据：新生儿产后及时接种乙型肝炎疫苗是阻断HBV母婴传播的最重要措施，可使HBeAg阳性孕妇的母婴传播率从82.9%降至15.9%,HBeAg阴性孕妇的母婴传播率从10.3%降至2.3%。国家卫生健康委员会2021年发布的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）中对HBsAg阳性孕妇所生婴儿的乙型肝炎疫苗接种程序进行了详细说明。新生儿体质量小于2OOOg者，也应在出生后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗,并在婴儿满1月龄后再按“0T-6月”程序接种3剂次乙型肝炎疫苗。危重症新生儿，如极低出生体质量儿（出生体质量小于1500g者）、有严重出生缺陷、重度窒息和呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1针乙型肝炎疫苗。推荐意见2.2：慢性HBV感染孕妇所生新生儿出生后12h内，在与接种乙型肝炎疫苗不同的部位尽早注射1剂100IUHBIG（lA）0推荐依据：HBIG的有效成分是乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）,注射HBIG是HBV意外暴露后有效的被动阻断措施。慢性HBV感染孕妇所生新生儿及时接种乙型肝炎疫苗后，联合HBIG可进一步使母婴传播率从112%降至8.1%,尤其是HBeAg阴性孕妇的母婴传播率可降至05%95%可信区间（67）：O.l%-l%o国家免疫规划及多部指南指出，HBsAg阳性孕妇所生新生儿应在出生后12h内尽早接种乙型肝炎疫苗和HBIGo前瞻性队列和系统评价表明，母婴传播高风险孕妇所生新生儿接种200IUHBIG的阻断效果与100IUHBIG相当。因此，推荐慢性HBV感染孕妇所生新生儿接种1剂100IUHBIG0慢性HBV感染孕妇所生婴儿采用乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫的成本-效益比是政策制订者关注的一个问题。系统评价表明HBeAg阴性孕妇所生婴儿单用乙型肝炎疫苗与乙型肝炎疫苗联合HBIG阻断母婴传播的效果相当。一项前瞻性多中心研究评估无HBIG方案阻断HBV母婴传播的效果，结果表明母婴传播高风险的孕妇口服富马酸替诺福韦二口比吠酯(tenofovirdisoproxilfumarate,TDF)抗病毒治疗且婴儿单用乙型肝炎疫苗免疫后，母婴传播率为1.0%(95%6,Z:0.40%3.74%),其中TDF治疗4周以上孕妇的母婴传播率为0(95%6,Z:0-1.61%)o在扩大抗病毒治疗适应证背景下，慢性HBV感染孕妇所生婴儿应用乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫的成本-效益比有必要进一步评估。推荐意见2.3：未达到慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的孕妇,妊娠期HBVDNAe2XIO，iuml,建议口服抗病毒药物以阻断母婴传播(IA)；妊娠中晚期HBVDNA为1义1。42义1()5IUml的孕妇，建议与孕妇充分沟通后决定是否口服抗病毒药物(IB)；HBVDNA定量检测不可及的地区，HBeAg阳性可作为孕期抗病毒治疗阻断母婴传播的替代指标，但仍建议孕妇进行HBVDNA检测(2B)o推荐依据：高HBVDNA水平是发生母婴传播的独立危险因素。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)系统评价显示，HBVDNA2×105IUml的孕妇所生婴儿接受联合免疫后的母婴传播率在3.80%以上。另一项纳入大样本量的系统评价显示，当分娩前HBVDNA水平在IXlo42义IO'uml时，即使婴儿接受联合免疫仍存在发生母婴传播的风险，传播率为0.6%(95%CZ:02.6%),高于国内最新“乙肝母婴零传播工程”研究报道的023%的母婴传播率。基于上述研究，本指南推荐HBVDNA2×105IUml的孕妇应启动抗病毒治疗以阻断母婴传播；HBVDNA为IXIo42X105uml的孕妇，建议与孕妇充分沟通后决定是否启动抗病毒治疗以降低母婴传播风险。系统评价显示，孕妇HBeAg阳性能够较准确预测HBVDNA2×IO5IUml特异度为92.57%(95%6,Z:90.04%94.49%),灵敏度为88.25%(95%6,Z:83.91%91.53%)。在没有条件常规开展HBVDNA定量检测的地区，HBeAg阳性可作为启动抗病毒治疗阻断母婴传播的替代指标，但仍建议孕妇进行HBVDNA定量检测。推荐意见2.4：推荐妊娠2428周HBVDNA2×IO5IUml的孕妇启动抗病毒治疗以阻断母婴传播(IB)；妊娠28周以后首诊发现HBVDNA2×105IUml的孕妇，建议立即启动抗病毒治疗以阻断母婴传播(IB)o推荐依据：HBVDNA2×105IUml的孕妇所生婴儿经乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫预防仍存在母婴传播的风险。贝叶斯网状荟萃分析和系统评价与WHO系统评价均表明，与妊娠晚期启动抗病毒治疗相比，妊娠28周之前启动抗病毒治疗发生母婴传播的风险更低；妊娠中期与妊娠晚期启动治疗的妊娠不良事件和新生儿出生缺陷率等无明显差异。因此，本指南推荐存在母婴传播高风险的孕妇于妊娠2428周启动抗病毒治疗以进行阻断。28周以后首次就诊的孕妇，若HBVDNA2×105IUml,建议立即启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。推荐意见2.5：推荐妊娠期口服TDF(IA)或富马酸丙酚替诺福韦Ctenofoviralafenamide,TAF)(IB)阻断母婴传播。推荐依据：多项随机对照研究、队列研究及WHo系统评价已明确妊娠期口服TDF治疗能够安全、有效地阻断HBV母婴传播，且新生儿出生缺陷等不良事件发生风险并未增加。口服TDF治疗孕妇所生婴儿的长期安全性也已经得到证实。因此，推荐高HBVDNA水平孕妇口服TDF治疗以阻断母婴传播。作为指南推荐用于慢性HBV和人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染的一线抗病毒药物，越来越多的证据支持妊娠期口服TAF能够安全、有效地阻断母婴传播。最新系统评价提示TAF与TDF阻断HBV母婴传播的效果和安全性差异无统计学意义。另一项纳入因感染HBV或HIV接受抗病毒治疗孕妇的系统评价表明，与接受TDF抗病毒治疗孕妇所生婴儿相比，接受TAF抗病毒治疗孕妇所生新生儿发生出生缺陷风险和婴儿生长发育差异均无统计学意义。在抗反