中国乳腺癌保乳手术现状及实施保乳手术的几点思考.docx

中国乳腺癌保乳手术现状及实施保乳手术的几点思考多项临床研究的长期随访结果证实保乳手术联合放疗在早期乳腺癌患者中疗效确切口也，美国国立卫生研究院在1991年建议将其作为早期乳腺癌可供选择的治疗方法。随着系统治疗、放射治疗及影像学技术的进步，保乳手术联合放疗的乳腺癌特异性生存率和总生存率超过了乳房全切术，同时保乳手术也提高了美学效果，改善了长期生存患者的生活质量。因此，保乳手术已被公认为早期乳腺癌标准的手术方式，但其在国内的应用并不理想，需要分析其原因，帮助医患双方选择适宜的外科治疗方式。1 .中国乳腺癌保乳手术现状在我国，早期乳腺癌外科治疗的选择存在巨大差异，其中患者年龄、地域、医院、经济条件以及医疗的便利程度均具有重要影响。虽然十余年来我国早期乳腺癌的治疗取得了巨大进步，但外科保乳率仍远远低于美国（美国早期乳腺癌保乳率超过50%）。中华医学会外科学分会乳腺外科学组发起的一项横断面研究显示，2018年34家会员单位的保乳率平均为14.6%,其中最高的是华南地区，达47.1%,最低的为东北地区，仅为8.9%。近年来各类学会组织在保乳手术推广方面做了大量工作，但效果不尽如人意，如何改变早期乳腺癌的外科治疗策略，提高对保乳手术的认识，尤其是提高对早期乳腺癌保乳手术长期疗效的正确认识，是乳腺外科医生目前需要努力的方向。2 .保乳手术实施过程中需要考虑的几个问题2.1 分子分型是否影响保乳手术的临床结局现代乳腺癌诊疗手段的进步，使临床能更加精细地管理及治疗乳腺癌。目前临床常用的分子分型方法是将乳腺癌分为4个分子亚型，即LuminalA、LuminalB、Her-2阳性型及basal-like型(triplenegativebreastcancer,TNBC)7o这4种分子分型的乳腺癌各自具有较为特异的生物学行为，因此是否可采用统一的标准进行保乳手术争议较大国旬。既往对保乳手术的长期生存数据进行分析发现，Her-2阳性乳腺癌和TNBC的局部复发率高于Luminal型乳腺癌，导致临床医生在与患者讨论治疗方案时对Her-2阳性乳腺癌和TNBC更倾向于推荐乳房切除术。但有研究对保乳手术和乳房切除术进行比较发现，只要按照保乳手术的技术要求达到切缘阴性并于术后进行放疗，各种分子亚型乳腺癌的总生存率及乳腺癌特异性生存率与乳房全切术相似甚至更优已一项研究对超过21万例女性早期乳腺癌的预后进行分析发现，与乳房全切相比,TNBC保乳手术的5年总生存绝对获益为7.5%,Her-2阳性乳腺癌为3.2%,而LUnlinal型乳腺癌为2%皿。因此，对于早期乳腺癌，分子分型不应成为保乳手术的相对禁忌证。2.2多发病灶或多中心病灶是否可以进行保乳手术既往研究发现，与单发病灶的保乳手术相比，同侧乳腺两个及以上的多发或多中心病灶(multipleipsilateralbreastcancer,MIBC)保乳术后局部复发风险显著提高M,因此，临床医师更倾向于选择乳房切除术治疗。然而，近年来随着肿瘤整形技术的应用及病理诊断、影像技术和诊疗理念的变化，对于23个多发病灶的保乳手术也有了新的探索及证据支持。2023年6月ACOSOGZ11102研究报告了204例23个多发病灶患者保乳手术安全性的最终结果。作为一项II期单臂前瞻性研究，Z11102研究的主要终点是23个多发病灶患者进行保乳手术后的5年局部复发率，结果显示67.6%的患者一次性实现了切缘阴性，25.3%的患者进行二次手术后达到切缘阴性，7.1%的患者因切缘反复阳性改为乳房切除，整体5年局部复发率为3.1%,低于8%的预设局部复发率，达到了主要研究终点.。该研究还提示，术前磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)可能对精准确定MIBC保乳手术的切除范围有益向。Z11102研究结果与之前回顾性分析单发病灶与多发病灶局部控制安全性的结果相似皿。因此，对于23个多发病灶可以选择保乳手术，但要求达到切缘阴性；通过肿瘤整形技术恢复乳房外形，结合术后放疗，能够达到良好的局部控制，获得相对满意的美学效果。2.3乳腺MRI是否应常规用于保乳手术的术前评估MRI在乳腺癌保乳手术术前评估中的作用是一个有争议的话题。赞同方认为MRI技术的进步使其较传统影像学检查更容易发现一些额外的病灶，尤其对于致密型腺体、年轻患者和肿瘤分期丁2以上的患者，MRI显示出更大的优势；反对方认为目前尚无明确的证据证明MRI术前评估最终可为早期乳腺癌患者带来生存获益，且由于对病灶的敏感性较高，增加了乳房切除率，但并没有降低保乳手术的二次手术率回。因此目前临床指南的推荐意见也不统一。综合分析既往文献的内容，发现术前MRl检出额外病灶或显示的病灶范围较传统影像学检查增大是其降低保乳手术率的主要原因。在MRl检查发现的额外病灶中，只有不足40%经过再次病理确认（第二眼超声或MRl引导下穿刺活检）,其中95%最终确诊为乳腺恶性疾病；而大部分MRl发现的额外病灶没有经过病理再次确认。在国内，MRI引导穿刺设备的可及性较差，术前病理再次确认的可能性极低，而且临床缺乏专业的乳腺MRl报告医生，MRI数据解读也存在差距，造成手术范围盲目扩大或漏诊，乳房切除率及切缘阳性导致的二次手术比例增高，导致MRl在保乳手术评估中的作用被低估皿。这些问题在一些专业乳腺中心最近的数据分析中得到了验证，如果有条件对术前MRI检查结果进行多学科会诊，必要时进行相应部位的病理确诊，可在不增加乳房切除率的基础上降低保乳手术后的二次手术率同，结合Zlno2研究的探索性分析，提示良好的术前MRl评估或可降低局部复发率。临床上局部复发患者的死亡率约为25%,如果能根据术前MRI检查结果对早期乳腺癌手术进行合理规划，可降低二次手术率和漏诊率，对改善患者预后发挥更重要的作用加。2.4保乳手术切缘宽度的再确定切缘阴性是保乳手术成功的必要条件。目前临床指南广泛接受2014年美国外科肿瘤学会和放射肿瘤学会I期、11期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南及2016年美国外科肿瘤学会、放射肿瘤学会和临床肿瘤学会导管原位癌保乳手术切缘指南的建议，即浸润性乳腺癌保乳标本各切缘墨汁染色无肿瘤、导管原位癌切缘22mm、无肿瘤残留为切缘阴性口2纥2022年Bundred等1在英国医学杂志上发表的一篇综述首次阐述了乳腺癌保乳手术切缘阳性/近切缘阳性(指切缘距离肿瘤<2mm)与远处转移的关系，指出与切缘阴性相比，切缘阳性显著增加了远处转移的风险(底2.10,95%671.652.69,P<Q.001)；同时通过meta分析首次阐明了浸润性乳腺癌保乳手术切缘宽度与复发转移的关系，指出与切缘阴性相比，切缘阳性/近切缘阳性均会显著增加远处转移的风险，校正治疗等影响因素后，切缘阳性/近切缘阳性仍是远处转移的独立危险因素(尸<0.001)；止匕外，针对不同年度治疗方案的变革，作者单独分析了2010-2021年的数据，发现切缘阳性与近切缘阳性均显著增加了远处转移的风险(册2.41,95%671.813.21,P<Q.001；册1.41,95%。/1.221.71,7<0.001)；另外与切缘阴性的患者相比，切缘阳性患者死亡风险显著增高(册L61,95%671.192.17,XO.001),近切缘阳性患者的死亡风险也有所增高(册1.32,95%6,Z1.011.73,t0.05)；以上证据等级评估为中等级别。因此，在临床工作中对于保乳手术切缘问题应该更细致地与病理医生进行交流，争取在手术技术进步的今天，为患者取得至少1mm以上的阴性切缘，以保证远期预后。2.5新辅助治疗后保乳手术选择不足的原因以及可能的解决办法2.5.1新辅助治疗后保乳手术的治疗效果存在争议2017年早期乳腺癌试验协作组发表的一篇meta分析指出，新辅助治疗后选择保乳手术的患者局部复发率升高，尤其是那些原本计划进行乳房全切，经新辅助治疗后改为保乳手术的患者局部复发率更高,但该meta分析中包括了经过新辅助治疗但未进行手术的患者，使研究结论的准确性降低。Mieog等.的一项meta分析显示，在排除新辅助治疗后未手术或保乳手术后未放疗的患者后，新辅助治疗后局部复发率与初始保乳手术相近。而且有多项研究证实初始采用保乳手术的患者，联合术后放疗的长期疗效与乳房全切相当甚至更优.。2.5.2新辅助治疗后肿瘤定位和残余病灶评估难度增加目前对新辅助治疗后的残余病灶尚缺乏完善的评估体系，超声和MRI检查的敏感度及特异度相对较高，敏感度可达90%以上，特异度也可达80%以上匐。但肿瘤对新辅助治疗的反应及消退模式不同，术中引导困难，无法良好地控制切除体积，导致新辅助治疗后保乳手术的美学效果较差。2.5.3切缘评估的标准尚不确定完整切除乳腺癌病灶并尽量减少正常组织损失是保乳手术的目标。新辅助治疗后由于原发病灶的退缩模式不同，定位标准不明，手术中的切缘评估是否可采用初始手术的标准尚有争议国。2. 5.4医患共同决策的困境新辅助治疗后的手术方案需要医患双方共同决策，但共同决策可能会增加患者的焦虑情绪，导致决策出现偏差。医疗团队需要充分了解新辅助治疗后保乳手术的要求，在新辅助治疗前进行合理定位，手术前进行精准评估，并具备应对术中可能出现的意外情况的能力，同时要充分了解新辅助治疗后保乳手术的长期安全性，并将上述情况向患者及家属进行详细说明，增加患者对治疗的信心，否则会显著降低新辅助治疗后的保乳手术率。国外数据显示，医生的专业性对新辅助治疗后保乳率有显著影响,非乳腺外科医生往往建议新辅助治疗后进行乳房切除术，而乳腺外科医生建议行保乳手术的比例较高加。3. 5.5解决办法对于早期乳腺癌患者，拟通过新辅助治疗后进行保乳手术时，应该在多学科团队合作的框架下，精心制订新辅助治疗方案，采用体表文身或金属标记夹对原发病灶及腋窝转移淋巴结进行定位标记，并精准进行影像学评估和术后病理评估，通过上述方法，并结合患者的选择倾向，才能在保证治疗效果的前提下进行新辅助治疗后的保乳手术。4. 小结在早期乳腺癌患者中开展保乳手术是乳腺外科的标准治疗策略，需要多学科团队密切配合。对于初始手术患者，术前应联合影像团队精准评估病灶范围，指导手术切除范围；术中或术后需联合病理团队精准评估切缘状态；对于需要新辅助治疗的患者，应联合肿瘤内科团队确定新辅助治疗方案，同时应在新辅助治疗前合理定位，治疗过程中定期进行疗效评估，术前进行手术方案评估，术中进行切缘评估。建议由乳腺专业诊疗团队与患者及家属进行共同决策，提供正确的预后信息，以缓解患者的焦虑情绪。乳腺专业团队医生应在工作中深入探索、验证并进行归纳总结，建立适合中国国情的保乳手术诊疗模式,安全有效地提高保乳率。