XX市区域电子病历系统升级项目建设需求说明.docx

XX市区域电子病历系统升级项目建设需求说明1 .建设清单系统类别系统/模块名称住院电子病历系统升级医生电子病历病历质量管理医嘱录入系统护士医嘱医生医嘱临床路径系统（仅精卫中心）临床路径制定临床路径执行路径审批路径质控路径统计门诊电子病历系统门诊病历文书门诊电子医嘱/处方门诊管理门诊病历质控门（急）诊诊疗信息页数据采集新一代HlS系统门急诊挂号收费医技管理住院收费管理医保办管理药品仓库管理门急诊药房管理住院药房管理财务管理物资仓库管理基础维护管理物价管理门诊办管理统计报表管理排队叫号自助服务系统对接电子病历数据中心升级管理工作站诊疗机构维护配套工具数据维护诊疗指南知识库消息平台数据管理平台临床360视图数据湖湖仓一体结构数据接入数据加工数据核对数据资产管理平台数据质量管理平台危急值管理改造门诊危急值管理住院危急值管理数字签名改造数字签名升级住院诊疗平台电子签名改造门诊诊疗平台电子签名改造2 .技术要求2.1. 项目概述XX市区域电子病历升级项目建设目标是通过建设以电子病历为核心的区域一体化信息系统，促进和达到区域内医疗健康信息互通共享，为区域内居民建立同质化的诊疗服务体系，提升整体质量管理水平，提升区域整体医疗质量及健康服务水平，通过数据挖掘与数据分析，为区域医疗卫生管理提供决策支持。本项目本着“保护现有投资，持续投入”的建设原则，对原有区域电子病历进行升级建设，升级建设覆盖XX市下属1家精神卫生中心（XX市精神卫生中心）和9家乡镇医疗机构（XX市当湖中心医院、XX市乍浦镇中心卫生院、XX市新仓镇中心卫生院、XX市新城镇中心卫生院、XX市独山港镇中心卫生院、XX市林土隶镇卫生院、XX市广陈镇卫生院、XX市曹桥街道社区卫生服务中心、XX市钟土隶街道社区卫生服务中心）。22总体要求1 .应满足电子病历应用管理规范（试行）（2017年版）、医疗机构病历管理规定（2013年版）、病历书写基本规范（2010年版）、中医病历书写基本规范（2010年版）等相关规范和标准；2 .应建立满足电子病历基本架构与数据标准（2009年版）的完整数据元素库；3 .电子病历系统建立应符合业界的统一标准以及与信息相关的国家标准和规范；4 .电子病历系统需建有严格的安全保障机制，对电子病历的修改、查阅、输出、交流等权责进行划分，授权用户才能够对病历内容进行操作，系统需提供自动记录完整的操作日志；5 .系统的模块化程度要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便。支持诊疗事件的关联性检查，并允许进行灵活配置定义；提供配套的流程工具，允许对一些临床管理流程进行灵活定义；6 .系统具备数据共享能力，支持数据共享配置，包括固有场景数据共享配置、个性化数据共享配置，支持查看数据流向；7 .用户界面友好，使操作简单、直观、灵活，易于学习掌握；8 .系统实施过程中有专人现场进行技术支持，系统出现问题时能够第一时间提供技术支持，技术支持响应速度快；9 .技术架构：本次招标的住院电子病历系统、医嘱录入系统、临床路径管理系统、门诊电子病历系统、医院管理信息系统（HlS）、电子病历数据中心系统应采用B/S架构，降低维护的复杂性；10 .支持环境：应基于自主可控原则，支持信创国产化环境，符合信创国产化要求，系统支持基于信创产品部署、运行。11 .部署模式：本次所招标的系统应支持云部署模式。12 .项目建设需包含三级等保测评、密评、软件测评的相关费用（文档核查、功能性测试、效率效能测试、信息安全测试）。13 .项目建设需包含所建系统云资源服务器租借一年费用。2.3. 系统功能要求2.3.1 .住院电子病历系统升级2.3.2 J.医生电子病历2.3.1.1.1. 病人管理功能1 .病人入院管理：可以为病人指定管床医生或诊疗组。2 .各种病人选择方式：支持各种病人选择模式，综合考虑本组医生正常就诊病人选择、病人转科、病人外挂（病人住在其它病区,但主管医生为本科室医生）、需本科室跨科处置病人以及待归档病人等各种情况。3 .病人基本信息修改：可以修改完善病人的部分基本信息，并可以平台将其反馈给上级居民主索引数据库中。4 .支持配置医生、护士工作站所显示的患者基本信息内容。5 .支持配置患者基本信息的必填项；支持配置患者基本信息的显示列宽；支持根据所配置的基本信息内容进行界面效果预览的展示；支持患者基本信息中的过敏史信息自动带入患者过敏史档案中的内容。6 .支持对各应用系统中的病人标识进行统一管理，支持配置标识类型代码、标识类型名称、标识值、状态、标识样式、标识应用系统、是否可用、是否允许临床修改等标识信息。2.3. LL2.患者既往诊疗信息管理及调阅1 .系统中提供患者既往诊疗信息的管理、查阅和展现功能。可调阅患者在本院的历次就诊信息，也可调阅患者在医共体其他诊疗机构的既往诊疗信息。2 .对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，而应该了解病人的整个发病过程和健康状况。系统应详细记录病人的诊疗相关信息。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人既往的诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。3 .当医生需要了解病人的既往疾病史的时候，系统能够提供多种方式的查阅功能，如可以按照诊疗时间的顺序查阅，或者按照具体诊断内容分类查阅等。从而方便医生尽快全面的了解病人既往疾病情况。可查阅患者既往手术史、用药史以及门诊、住院诊疗信息。4 .系统可提供按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。医护人员在系统中可以选择不同的类型进行方便的查阅,从而为下一步的医疗决策提供方便。5 .支持诊疗计划分级管理，包括全院级、科室级、个人级，不同诊疗计划可DIY订阅所需展示的信息。2.3.1.1.3. 诊断录入1 .提供标准的诊断字典库，包括西医ICD-IO标准诊断库和中医病症分类与代码库；并支持诊断名词的自定义扩充；2 .提供初步诊断、入院诊断、修正诊断、补充诊断、死亡诊断、出院诊断多种诊断类型的录入操作；3 .支持诊断的模糊检索，可根据拼音或汉字进行检索下达；4 .支持诊断的前、后备注填写功能，满足临床诊断要求；5 .支持在医生检索诊断时，按照用户的使用频率对诊断进行排序；6 .支持传染病诊断与传染病报卡自动关联,可自动跳转至传染病上报卡填写页面；7 .提供诊断与临床路径的关联，自动提醒医生加入临床路径；8 .支持将入院诊断一键导入到出院诊断中；9 .支持管理员调整手术、疾病编码字典。2.3.1.1.4. 提供多种常用工具/知识库系统中提供医生常用医学符号，体征，症状，常用词，各种字典、常用计算公式等工具或知识库内容的使用。2.3.1.1.5. 护理资料查阅1 .医生可以在医生工作站上查看护士填写的各类护理资料内容。2 .医生只能够查看，不可以修改删除。3 .可以查阅的内容包括有入院护理评估单、一般护理记录单、体温单、护理动态观察表、特护记录单以及特殊科室(如产科)的护理记录单等等。2.3.1.1.6. 提醒功能1 .系统中应设置多处的提醒功能，主要包括：(1)时间的提醒：如首次病程记录要在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记、手术后病程前三天每天一记、阶段小结一月一记等。(2)流程控制的提醒：如手术前需要有患者谈话记录等；(3)病历完整性提醒：如患者出院前所有病历资料都需要完成，常规检验单要有结果返回等；(4)检验、检查异常结果提醒：如果医技报告中出现异常结果，系统能自动提醒医生；(5)生命体征异常提醒：如患者出现体温过高时，系统中自动提醒医护人员关注患者病情。2 .系统中提供有灵活的设置功能，可以满足医院质量管理阶段的不同需求。2.3.1.1.7. 会诊管理1 .提供科间会诊（普通会诊、急会诊）、全院大会诊的院内会诊申请功能;2 .提供会诊权限管理功能，支持医务管理部门根据医师职称对会诊申请和会诊应诊进行授权；3 .提供会诊通知与提醒功能；4 .提供会诊签到功能，确保会诊的及时性；5 .通过会诊医师查阅患者的病历资料功能，会诊结束后收回病历资料查阅权限；6 .提供会诊的双向评估功能；7 .提供会诊评估报表的统计查询功能；8 .支持会诊文书与医嘱关联，申请提交时自动生成关联的会诊医嘱，医嘱类型、内容都可按照医院要求进行单独配置。2.3.1.1.8. 病案首页1 .提供符合国家准标的病案首页模板，包括：西医、中医以及中西医结合的病案首页内容；2 .支持病案首页内容的灵活定义；3 .病案首页具备数据自动采集功能，能够将医院系统所产生的数据自动采集至首页内，包括住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息，减少医生填写的工作量；4 .支持病案首页中的患者过敏药物信息的自动同步；5 .支持病案首页的完整性校验，存在必填项未填写时可控制不允许打印或提交；6 .支持自动同步费用信息；7 .支持转归数据统计，可以统计向上转诊多少，向下转诊多少。2.3. LL9.患者隐私管理1 .支持患者信息脱敏模块的设置，包括患者的住院信息、基本信息、诊断信息、手术信息；2 .针对非患者关联医生查看该患者病历时，支持对患者的住院信息、基本信息、诊断信息、手术信息进行脱敏显示；3 .提供非患者关联医生查看病历的统计查询功能。2.3.1.1.10. 病历召回与借阅1 .提供病案召回及病案借阅的闭环管理，支持管理流程的灵活定义；2 .提供病案召回申请的审批和统计功能；3 .提供病案借阅条件的灵活定义，允许医护人员自行设定需借阅的病案条件；4 .提供病案借阅权限设定，允许对医护人员的借阅权限进行设定；5 .提供病案借阅绿色通道功能，对特定角色和人员的借阅无需审核；6 .提供病案借阅时间设定功能，借阅到期后自动回收病案。2.3.1.1.11. 医护一体化应用1 .支持将患者的手术时间自动带入到体温单中；2 .支持将护士录入的信息，如生命体征等自动带入到入院首次评估单中、入院记录中（护理记录单）、体温单中；3 .支持在填写一般护理记录时，同屏查看和引用患者的入院记录、病程记录、手术记录；4 .支持各类护理评分表自动算分，增加评分标准解释功能；5 .针对评估诊疗事件，支持展示具体评估时间和评估结果，对于超出阈值范围结果能够突出显示；6 .支持自定义配置各文书对应显示的功能按钮；支持对各文书对应显示的功能按钮进行自定义排序；7 .基于医技报告建立独立服务组件，支持外放至医护各角色工作端，统一查阅。2.3.1.2.病历质量管理2.3.1.2.1. 三级质控管理1、建立完善的病历质控体系完善病历闭环质控体系，整体内容要涵盖病历评分、缺陷提取、反馈平台、临床整改几个环节：（1）针对病历评分环节，系统应医生自评分管理、科室质控医生评分管理、医务部门评分管理，在病历书写之中和之后，医生、科室或医务科都可以对病历进行评分。系统能够根据医院配置的病历质量评分要求，自动对病历进行打分，某些项目还可以由人工判断后手动评分。并且还可以对病历评分情况进行统计汇总，以帮助医务部门了解各个科室的病历书写情况（2）针对缺陷提取，系统要做到针对医院的病历质量评分表的内容，要能实现至少60%的自动评分工作量，同时针对系统自动和医生手动的扣分项目，系统要能实时自动提取缺陷理由，并形成一段消息文本，以方便发送到相关部门处