“十五五”现代医疗保障事业发展规划.docx

十五五现代医疗保障事业发展规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神和国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动市医疗保障事业高质量、可持续发展，依据国家、省医疗保障事业发展“十五五”规划和市国民经济和社会发展第十五个五年规划和2035年远景目标纲要关于深化医疗保障制度改革的实施意见，结合实际，制定本规划。一、基础形势（一）“十四五”市医疗保障事业发展成就“十四五”时期是我市医疗保障事业发展进程中极不平凡的五年，全市医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实各级党委、政府决策部署，统筹推进医疗保障各项工作，医疗保障制度进一步完善，基金运行安全平稳，保障能力稳步提升。特别是2023年以来，立足新时代医疗保障职能定位，持续深化医疗保障改革创新，决战决胜医保脱贫攻坚，坚决打赢疫情防控阻击战，积极探索医疗保障精细化管理，医疗保障事业发展取得突破性进展。“十四五”末全市基本医疗保险参保人数达到640.6万人，较“十二五”末增加14.5%；全市医保基金总收入111.18亿元、总支出101.37亿元，居民基本医保政府补助标准550元，分别较“十三五”末增长28.98%、43.87%和44.74%。累计为2864万人次拨付各类医疗、生育待遇502亿元；医疗救助20.02万人次，救助金额3.12亿元。多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。制度体系更加健全。完成医疗保障管理体制改革,组建市、县两级医疗保障部门，整合优化基本医疗保险、生育保险、医疗救助、医药价格和药械招采等职能，形成医疗保障工作集中统一归口管理的工作格局。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度顺利整合，建立起全市统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度、“两病”门诊用药保障制度。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，大病保险制度更加完善。长期护理保险稳步推进，全面实施重特大疾病医疗救助，医疗保障待遇水平保障水平稳步提高。职工医保统筹基金年最高支付限额由18.5万元提高至25万元；居民医保政府补助标准由每人每年420元提高到550元，统筹基金年最高支付限额由14万、17万提高至18万、22万。居民大病保险按医疗费用保障支付限额从20万元提高至40万元。职工和居民大病保险特药年最高支付限额20万元。职工门诊慢性病由39种增加至73种,居民门诊慢性病由25种增加至62种，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围。全面提高精神障碍类疾病、苯丙酮尿症、血友病等特殊患者医保待遇水平。强化儿童疾病保障，对白血病、先天性心脏病、唇腭裂、脑瘫、孤独症等患儿的医疗康复实施全额保障。脱贫攻坚成效明显。实施医保精准扶贫政策，贫困人口参加居民基本医疗保险个人缴费部分由政府全额资助，资助金额达8000余万元，全市16.7万名医保扶贫对象实现应参尽参、应保尽保。全面实施贫困人口大病保险起付线由6000元降低至5000元、报销比例提高5个百分点、取消封顶线等倾斜政策，贫困人口住院发生的医疗费用，实现基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大疾病再救助“一站式”结算，个人自付合规医疗费用控制在5%以内。长期护理保险快速发展。建立全市职工长期护理保险制度，完善医保基金、财政、福彩、职工个人多渠道筹资机制，保障人数达到247.77万人，为6265人支付长期护理待遇7857.22万元。在长岛试验区开展居民长期护理保险试点，切实减轻失能、失智人员医疗负担。疫情应对及时有力。积极应对新冠肺炎疫情，出台25项政策，向定点收治医疗机构预付医保基金3.2亿元,支付核酸检测费用8000多万元；减征6.7万家用人单位医疗保险费用10.14亿元，支持企业复工复产。配合疫情防控需求，实施“即时通”“长处方”“延期办”“网上办”等经办措施，确保疫情期间经办服务不间断。个人账户改革走在前列。全省首家进行医保个人账户“实”转“虚”改革，由“发放模式”调整为“记账模式”，290万张社保卡21亿元存量资金集中“转虚”，由个人管理变为集中统一管理。医保基金新增个人账户基金49.12亿元，年增加利息收入1亿元，实现了基金保值增值，增强了抗风险能力。一群众用药负担不断降低。抓好药品、医用耗材集中带量采购省级试点，打造带量采购、量价挂钩、招采合一带量采购“模式”，先后开展了普通医用耗材集中带量采购6批次，其中骨科创伤类耗材采购平均降幅73.43%,冠脉球囊采购平均降幅71.4%,年节约资金5.2亿元。扎实做好国家、省组织151种药品、7大类高值医用耗材中选结果的落地实施，每年节省群众就医负担约4.9亿元。221种救命救急的国家谈判药品纳入医保支付，103种药品实行定点医疗机构及特药定点零售药店的“双渠道”保障，75种院内制剂纳入医保报销。基金运行规范安全。把维护基金安全作为首要任务，开展基金监管专项整治，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。获批成为省医保基金监管方式创新示范市和“双随机、一公开”检查试点市。创新基金监管方式，引入第三方参与监管，全市医药机构现场稽核检查实现全覆盖。建设医保智能监管审核系统，实现事前、事中、事后全方位审核。建立有奖举报、医保医师管理制度。2019年以来，查处违规定点医药机构3170家次、暂停医保结算和服务协议定点医药机构518家，解除服务协议定点医药机构502家，行政处罚14起，移交司法机关4起，处理医保医师146人，追回违规基金1.7亿元，对违规违法行为形成强烈震慑，群众的“救命钱”更加安全。支付方式改革全面启动。进一步加强和完善医保基金预算管理，按病种付费的病种数量达到268种。启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革省级试点，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”的思路，在8家试点医院启动模拟付费。对医疗康复、精神障碍类疾病实行按床日付费，多元化医保支付体系更加健全。医疗服务价格更趋合理。全面取消公立医疗机构药品加成，降低大型设备检查检验价格，提高体现医务人员劳务价值的项目价格，优化医疗机构收入结构，完善收入补偿机制。取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”销售，提高诊察、护理、临床诊疗等价格，降低98项检验类和检查项目价格，共调整医疗服务价格2148项，降低群众就医负担。新增一批医疗服务项目，制定7项“互联网+”医疗服务价格标准，并纳入医保支付。建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，不断减轻群众就医负担。经办服务质效显著提升。信息化建设成果丰硕。全省首家建成医保独立信息系统，运行效率提高3倍以上。建设智能结算系统，在全省首家实现了所有定点医疗机构HIS系统对接医保智能结算平台，实现了病案、处方及进销存等数据的定时传送。启用官方网站和微信公众号，58项医保业务可在线办理。21个依申请事项全部在省政务服务平台实现全程网办，医保经办服务更高效便民。医保电子凭证全面推开，构建起二维码、身份证、人脸识别、银行卡和社保卡“五位一体”的医保身份识别体系。经办服务网络更加健全，在全市建设医保服务站200个，新建银行驿站145个，可办理医保业务14项。在全省首家设立医保热线电话。建立异地医疗费用和女职工异地生育医疗费用医疗机构代传报销机制。推进门诊慢性病“一次办好”，43种门诊慢性病在全市183家医院直接办结。医保住院医疗费用结算“诊间办”，患者住院医疗费用达到3万元可不出院进行“诊间结算”，缓解患者住院押金垫付压力。在全省首家推行医保缴费电子票据，实现医保缴费全程网办。全国联网结算定点医疗机构278家，实现乡镇（街道）全覆盖。省内门诊慢性病联网结算医疗机构63家，省内异地社保卡在我市刷卡结算定点药店582家。（二）面临形势“十五五”时期，是我市在新的起点上全面深化医疗保障改革，推进医疗保障高质量发展的关键五年。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，深化改革、勇于探索、完善体制，不断满足人民群众多层次多样化需求。同时，医疗保障工作仍然存在发展不平衡不充分问题。一一可持续发展面临风险挑战。参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，伴随着人口老龄化程度的不断加剧、保障水平不断提高、更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，基金收支平衡和可持续运行压力加大。待遇制度供给不够充分。重大疾病保障存在短板,多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强。医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻。常态长效监管机制需要进一步完善。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，基金监管工作任重道远。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央和省委、市委部署要求，以市关于深化医疗保障制度改革的意见为指引，坚持以人民健康为中心，把增进民生福祉、促进社会公平作为发展医疗保障事业的根本出发点和落脚点，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共服务等领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，加快建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则一一保障适度，促进公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，基本医保制度更加规范统一，保障范围和标准与经济发展水平相适应。强化兜底性保障，有效防范因病致贫返贫。逐步缩小制度间、城乡间待遇差距，待遇保障更加公平适度。稳健持续，防范风险。坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，健全基本医疗保险筹资待遇调整机制。建立完善中长期基金运行风险预警和防范机制，确保医保基金可持续运行。一一精细管理，优质服务。坚持传统线下服务和智能化线上服务创新并行，进一步完善医疗保障管理体系和服务网络，深入推进医保经办数字化转型，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，使就医结算更加便捷。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供更加贴心暖心的医疗保障服务。治理创新，提质增效。坚持在法治轨道上推动医疗保障事业健康发展，依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。完善医疗保障基金综合监管制度体系，有效利用协议管理、行政监管、行刑衔接等多种手段实施综合治理，进一步规范医疗服务行为，不断提升医保基金使用效率，努力构建共建共治共享开放型医保治理新格局。系统集成，协同联动。坚持协同推进“三医联动”，发挥医保战略性购买在“三医联动”改革中的导向作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。统筹协调医疗保障与健康保障、门诊保障与住院保障、居民医保与职工医保的关系，系统集成推进医保改革。（三）发展目标“十五五”期间，持续推进医疗保障制度改革发展，医保制度更加成熟、定型。完善基本医疗保险，规范补充医疗保险，大力发展商业健康保险，优化多层次医疗保障体系；全面推进支付方式改革，深化医疗服务价格改革，不断强化医疗保障基金监管，稳步提升医保管理绩效，保障医保制度可持续运行；发挥医保基金战略性购买作用，促进医保、医疗、医药系统集成、协同发展。力争到2030年，基本医疗保障制度完善、公平、可持