“十五五”现代医疗保障专项规划.docx

十五五现代医疗保障专项规划第一章规划背景第一节十四五回顾“十四五”期间，全区医保系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委、区政府的坚强领导下，锐意改革创新，积极履职尽责，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，推动了医疗保障各项工作不断取得新成效。（一）医疗保障体系更加完善。一是基本医保水平进一步提高。截至2024年底，全区医保参保人数达到27.4万人，其中，参保职工7.2万人，参保居民20.2万人。全区医疗、生育保险基金总收入17.85亿元，总支出13.37亿元，年均分别增长6.3%、6.5%o居民医保个人缴费标准由2016年的220元提高到310元、财政补助最低标准由2016年的人均430元提高到550元。居民和职工基本医保政策范围内报销比例分别提高到60%左右和85%以上。二是居民大病保险政策进一步完善。筹资标准由2016年的62元提高到81元，居民大病保险最高报销比例提高到75%,封顶线提高到40万元。贫困人口居民大病保险最高段报销比例由70%提高到85%,取消封顶线。三是长期护理保险实施范围进一步扩大。在实施城镇职工长期护理保险的基础上，探索实施了居民长期照护保险制度，目前已经累计426名失能人员享受待遇，为建立覆盖城乡居民的长期护理保险制度奠定了基础。四是医疗救助托底功能进一步发挥。建档立卡贫困人口市内全部实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算，2024年度,累计支付医疗救助和医疗扶贫救助资金283.46万元。五是职工医疗和生育保险合并实施。根据市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案要求，自2020年1月1日起，参加职工医疗保险的在职职工同步参加生育保险，实施参保、征缴、基金管理、医疗管理等统一，生育医疗费取消定额结算方式，参照职工基本医疗保险政策报销，切实保障企业参保女职工生育保险待遇。（二）药品采购和医疗服务价格管理更加规范。一是实施集中招采。贯彻落实药品耗材集中招采改策，确保人民群众用上低价药、优质药，切实降低人民群众周就医负担。二是规范网上药品采购秩序。定期发布采购情况通报,将采购行为纳入公立医院综合考核，实现公立医院和政府办基层医疗机构网上药品采购全覆盖。三是加强医疗服务价格分类管理。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，逐步调整医疗服务价格，同时推行三医政策联动。（三）医保基金管理更加有力。一是加强医保基金预决算管理。严格执行收支预算，加强内部审计，自觉接受人大和社会监督。二是加强医保基金内控监管。建立基金运行分析制度，实现业务信息流、财务数据流、银行资金流“三流”自动转换和无缝对接。三是加强医保基金外部监管。建立了医药机构日常监督和定期稽核、网上和网下双重监管的常态化监督管理机制。四是建立信用评价机制。创新协议管理医药机构监管模式，引入第三方机构，充分发挥专业技术支持作用，建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，保障协议管理医药机构监管工作的专业性、科学性和权威性。第二节“十五五”时期面临的机遇和挑战。“十五五”时期正处于“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点上，是在全面建成小康社会基础上开启全面建设社会主义现代化强国新进程的第一个五年。“十五五”期间，我区医疗保障事业的发展也迎来了战略机遇期，但是发展不平衡、不充分的问题仍然突出，主要表现在以下几个层面。一是基层经办力量严重不足。近年来，随着财权、事权的下沉，镇街医疗保险经办业务越来越多和工作任务越来越重，导致基层经办人员承受着巨大的压力，人员稳定性不强，逐年流失，目前，全区在镇街从事医保的经办人员一般为2人，最多也就3人，人员力量的不足和医保业务量的逐年增加导致经办质量不高，矛盾突出，制约了基层医保经办工作的开展。二是医保服务能力有待提高。医保经办机构、医疗机构工作人员不作为、慢作为等问题依然存在，群众对转诊、报销等经办服务满意度不高，由此引发的投诉问题较多，影响了医保系统的良好形象。三是医疗保障信息化建设亟需加强。现在，社会发展已经进入信息化大数据时代。医疗保障各项工作的开展与信息化建设密切相关，目前，我们在审核医疗费用、智能化监控医疗机构等方面，还停留在人工审核和部分智能审核阶段，利用大数据开展医保审核的手段较少，导致审核效率慢，数据不精准，医保基金的绩效使用不高。四是协议机构监管任重道远。作为医保服务提供方，协议定点机构存在履责意识不强和自我监管不力的短板和不足。主要表现在部分定点医疗机构对医保管理意识薄弱,医保管理制度不健全、管理职责、分工不明确，医疗服务行为不够规范，存在过度检查、过度治疗、过度用药等现象；在定点药店层面，医保定点药店经营不规范，部分药店存在销售生活用品、处方药销售不规范，存在无处方、编造处方销售处方药等问题，医保卡套现、诱导参保人员购买各类生活用品等问题还比较突出。我区医疗保障“十五五”规划编制工作，主要围绕以人民为中心的理念，把握满足人民群众对美好生活的向往所激发的多层次、多样化健康需求，保基本、促和谐、稳秩序，为美丽健康区建设贡献医保力量。第二章指导思想和发展目标第一节指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康区战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。第二节基本原则。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。第三节发展目标。到2030年，全区医疗保障制度更加成熟定型，基本完成和落实待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。第三章发展重点与主要任务第一节完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底功台匕目匕。（一）完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。（二）规范补充医疗保险制度。认真执行职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。（三）落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度，医疗救助托底功能进一步增强。结合省、市医疗救助相关政策规定，细化“十五五”期间医疗救助政策与“十四五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。第二节全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。（一）建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。（二）加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。（三）加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估,对医保基金运行进行实时监控和预警;建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。第三节持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。（一）严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。（二）全面实施总额预算管理下多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组、按病种分值付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，实现从具体医疗机构总额控制向区域总额预算管理转变。稳步推进DIP付费（基于大数据的病种分值付费）方式改革，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗付费体系，发挥医保支付的激励约束作用。（三）严格执行医共体日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研究出台行政辖区范围内紧密型医共体医保总额控制办法，积极推进医共体医保管理相关工作。（四）落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。（五）建立完善统一的药品和医用耗材集中带量采购制度，全面推进医保基金与医药企业直接结算。（六）完善科学的药品、医用耗材及医疗服务价格监测体系和监督检查机制，优化完善医疗服务价格动态调整机制。（七）发挥医保调控准入职能，鼓励引导中医药健康发展。在医保总额分配上要向中医医疗机构倾斜，基层合规医疗费用报销比例不得低于85%；支持中医诊疗技术创新,对部分新增中医医疗服务价格项目，开辟审核绿色通道，进一步放开市场，将治疗性针灸、推拿等中医特色优势项目和耳穴综合疗法、中医体质辨识、脉图诊断等纳入医保基金支付范围；促进中医药与医养结合产业融合、推广智慧中药房，支持中药线上线下一体化服务等强有力措施，拓展了医保政策支持的广度和深度。第四节完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。（一）健全严密有力的医保基金监管机制，认真落实省医保基金监管地方规章，全面建立医疗保障信用管理体系，推进事前提醒、事中审核、事后监管全过程监管，实现定点医药机构智能监管全覆盖。（二）加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防相结合。（三）建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。（四）加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。第五节加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。（一）建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成区、镇（街道）、社区（村）三级级医保经办服务体系。（二）推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助”一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。（三）加强医保信息化建设，引进信息化人才，完善信息管理制度，管理医保信息数据，强化数据开发利用，全面推行医保电子凭证，医保公共服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。（四）深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求不断扩大异地就医结算业备种类，将辖区内符合条件的一级及以下基层医疗机构纳入定点协议管理，切实便利流动人口和随迁老人。（五）进一推进医保延伸服务。全面打造门诊慢性病医保延伸服务标准化体系，对医保延伸服务点进行优化升级改造，进一步完善医保延伸服务点管理服务机制，加大信息