养老机构入住综合评估表、适应期服务协议.docx

服务流程图见图A.1。附录A（资料性）服务流程图图A.1服务流程图附录B（资料性）入住综合评估表入住综合评估表见表B.1。表A.1入住综合评估表入住综合评估表老年人姓名性别入住日期评估日期健康体检结果兴趣爱好生活习惯特殊要求综合评价建议客服部医护人员康复师营养师评估人签字护理部主任签字院长签字新入住老年人：24小时完成评估，两周后二次评估存档。已入住老年人：半年度持续评估存档。附录C（资料性）适应期服务协议适应期服务协议见表C.1。表B.1适应期服务协议适应期服务协议甲方：乙方：（实际试住人）丙方：（担保人）为营造良好的居住环境，现对新入住老年人开展短期试住服务，通过试住老年人的亲身体验，决定是否愿意正式入住。同时通过对试入住老年人的观察，如老年人因精神疾病出现打骂影响他人正常生活、无法沟通、传染病、不良生活习性等不符合收住条件者，我单位有权拒收。经双方协商自愿签订本协议。一、试住期为15天，收费为元（床位费、护理费、伙食费）。二、乙方为自愿试住，在试住期间，尽可能多提意见或建议甲方改进工作。三、乙方在试住期间，由于自身原因导致个人伤害或意外情况，由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。四、乙方试住期间应遵守院内相关制度。五、本协议一式两份，各执一份。甲方签字或盖章：乙方签字：监护人签字：年月日年月日附录D（资料性）适应性关注表新入住老年人适应性关注表见表D.1。表C.1适应性关注表适应性评估表入住日期：评估日期：序号评估项目具体内容评估说明1睡眠状况了解睡眠习惯、时间：睡眠质量：口好口一般口差2进食情况对餐饮口味是否满意：口满意口不满意对营养部工作人员服务态度是否满意：口满意口不满意3人际交流情况合住老年人反馈：友爱互助委员反馈：4参加公共活动情况查看文娱班考勤表5老年人与亲属的沟通交流情况6是否有意外发生的可能与迹象（跌倒、走失、抑郁、自杀等）：向护土了解，查看护理计划7情绪是否安定、愉快评估小结及建议：评估人签字/日期：主管签字/日期：15天后改善效果评估：评估人签字/日期：主管签字/日期：