精神障碍患者全程信息化管理规范附表1-9.docx

（精神障碍患者全程信息化管理规范附表1-9）表1精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况：曾在精神科住院治疗。有没有因精神异常而被家人关锁。有没有无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等有没有变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有有过自杀行为或企图。有没有填表说明：1 .本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。2 .调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3 .每个问题答“有”或“没有”。4 .当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写精神行为异常线索调查复核登记表。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2精神行为异常线索调查复核登记表省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)精异清几“为别第合行识”条->神常看精神科执业医师诊断情况精神科执业医师诊断复核情况诊断(9)签名及日期(10)诊断复核(11)签名及日期(12)填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写至项后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。3 .不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。4 .本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年_月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月B表3严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊2住院口患者姓名性别1男2女出生日期年月日身份证号民族1汉族2少数民族户别1城镇2农村口监护人姓名联系电话与患者关系户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详两系三代严重精神障碍家族史1有2无9不详口初次发病时间年月B是否已进行抗精神病药物治疗1否2是口首次抗精神病药物治疗时间年月B既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一一次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险口既往危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）/确诊医院确诊日期年月B疾病名称ICDTO编码目前用药情况药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理口知情同意时间年月B填卡医师填卡日期年月B报告单位及科室联系电话填表说明:1 .符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表»符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2 .卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3 .初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4 .既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由O5 .既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。危险性评估：O级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。6.知情同意：根据签署的严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书情况填写。表4严重精神障碍患者出院信息单卡片编号病案号患者姓名性别1男2女口出生日期年月日身份证号入院日期年月B出院日期年月0既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一次（含此次住院）出院诊断确诊日期年月H既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险口目前危险性评估O（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口住院用药药物1：用法：早mg；中mg；晚mgI-H-MHf、乙M、乙药物2：用法：早mg；中mg；晚mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重口下一步治疗方案及康复建议:用药指导药物1：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每一一周一次；每次.mg药物2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每一一周一次；每次一mg康复措施1生活劳动能力训练2职业训练3学习能力训练4社会交往训练5其他一口其他注意事项经治医师联系电话医院名称填表日期年月0填表说明：L符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。2 .卡片编号：与该患者严重精神障碍患者报告卡的卡片编号一致。3 .初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4 .危险性评估：见表3。5 .填写用药指导时，如空间不够可加页说明。6 .其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。表5居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号-性别1男2女9未说明的性别O未知的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户多鲁民族01汉族99少数民族一口血型IA型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_77药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他一/暴露史1无2化学品3毒物4射线/既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无2有：名称一时间/名称一时间外伤1无2有：名称一时间/名称._时间_输血1无2有：原因时间/原因时间家族史父亲/口/母亲/口/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性N8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天且塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天