输血安全案例大量快速输血导致枸橼酸盐中毒.docx

输血安全案例大量快速输血导致枸椽酸盐中毒静脉输血是治疗疾病的重要手段之一。输血涉及的环节复杂，牵涉面广，参与人员多，是一项性质特殊、影响重大的治疗措施。因此，确保输血安全，保护医院、患者和医护人员的权益，每个环节都至关重要，不容忽视。大量输血方案（MTP,通常定义为24小时内输血至少Ic）U）已得到广泛实施。在大量输血的人群中，低钙血症很常见。当使用成分输血时，这种情况可能更加明显;单纯使用成分输血通常需要输注更多的血制品。输注的血制品越多，意味着输注的枸檄酸盐越多，枸椽酸盐可蟹合游离血清钙，可加重低钙血症。回顾性研究表明，大量输血导致的低钙血症是凝血病、死亡、额外输血需求、增加ICU住院时间、呼吸机天数、需要急诊手术甚至延迟出院的危险因素。1、事件经过患者吴某，男性，33岁，因车祸致腹部外伤急诊入院，立即送手术室行“脾切除术”，医嘱申请输血3000m1.,术中加压快速输血2700m1.时，患者突然出现手足抽搐、肌肉震颤、手术野渗血增多、血压持续下降，心率45次/分。经考虑为枸椽酸盐中毒。2、事件分析1 .直接原因：手术患者在术中因大量快速输血导致枸椽酸盐中毒,进而引发低钙血症。2 .医师和护士对大量输血可能引发的不良反应评估不足，特别是在脾破裂行脾切除术的患者中。由于出血量大、输血量大，但医护人员对大量输血后的潜在风险认知不足。因此，在申请大量输血时，应更加谨慎。3 .紧急情况下大量输血管理流程存在不规范或执行不力的问题。医师在开具大量输血医嘱时未同时静注葡萄糖酸钙或氯化钙，而护士对此也未提出质疑。这反映出紧急情况下大量输血管理流程可能不完善或未制定。此外，医护人员还缺乏临床输血相关知识，需要加强培训。4 .护理人员岗位职责落实不到位。他们未能及时观察患者输血后的不良反应，直到患者出现手足抽搐、血压持续下降、心率45次/分等严重症状才发现。这违反了全国医院工作制度及人员岗位职责中“巡回护士”的岗位职贡，未经常巡视患者，也未能及时观察记录手术患者的病情变化。3、纠正措施1.立即向医师报告，并减慢输血速度。在另一侧肢体静脉注射混合液,包括10%葡萄糖溶液30m1.和10%前萄糖酸钙30m1.,缓慢推注。同时，密切监测患者的心电图及病情变化。5 .核查紧急情况下大量输血的管理流程是否完善。如存在缺陷，特别是在需要静注葡萄糖酸钙或氯化钙时，应迅速调整并优化流程。组织讨论后，经上级审定，确保严格执行。每输注保存血液100Om1.应补充1.og葡萄糖酸钙。6 .报告医务科，并对医师进行培训。重点内容包括各级医师的岗位职责、核心制度及输血知识。确保他们在临床工作中落实，并定期进行抽查。7 .护士进行有针对性的教育和培训，强调严格执行规章:制度和履行岗位职贡的重要性。培训内容应着重于核心制度、岗位职贡和输血相关知识。输血是一项需要细心观察患者身体状况的治疗项目。在输血过程中，我们不能一味追求速度而忽略输血安全，同样也不能过分保守而延误患者的抢救。为了获得最佳疗效，必须根据患者的实际状况，灵活调整输血速度。随着临床输血技术的不断进步，各种血制品的应用变得日益普遍。然而，输血可能引发的不良反应及并发症，如大量输血导致的枸椽酸盐中毒，也应引起我们足够的重视。这些并发症是可以提前预防和治疗的。