门诊病历初诊病历质量评价标准.docx

门诊病历初诊病历质量评价标准一、一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别二、主诉主要症状（或体征）和时间，能导出第一诊断（如用体征代替主诉，则病史中不可有症状）主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外三、现病史起病时间及诱因主要症状、体征的部位、时间、性质、程度：伴随病情症状与体征有鉴别诊断意义的阴性症状与体征诊治情况一般情况（饮食、睡眠、二便等）四、既往史、个人史、家族史、过敏史一般健康情况手术史、外伤史，重要传染病史、输血史过敏史五、体格检查重要阳性、必要阴性体征；包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征有中医舌、舌苔、脉象描述六、辅助检查必要的检查项目需齐全就诊前已有和本次检查结果是否记录七、诊断其他、有诊断或初步诊断，“待查”则应有进一步的处理措施初步诊断是否合理，主次分明、全面，中医诊断及辨证分型需与病史、中医望闻问切查体相符，西医诊断合理八、治疗合理性诊治措施合理，符合医疗原则和规范（病情需要，应收住院治疗而未收入院的，需填写知情同意书）体现理法方药一致性开具中草药医嘱，需记录“治则治法"有饮食调护等生活指导、/诊告知内容请会诊是否及时九、诊疗知情同意激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录病人不同意的诊疗项目、有创操作治疗应有签字记录