肝癌护理常规.docx

肝癌护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。二、范围全科护理人员三、原发性肝癌原发性肝癌简称肝癌，指来源于肝细胞和肝胆管细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤，病死率很高。可发生于任何年龄组，以4050岁居多，男性多见。其起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短。(一)护理评估1 .术前评估(1)健康史：评估患者是否居住于肝癌高发区，了解患者饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉的食品，有无亚硝胺类致癌物质的接触史等。家族成员中有无肝癌或其他肿瘤病史。有无肝炎、肝硬化既往疾病史。(2)身体状况：1)腹部情情况：视诊：腹部有无膨隆，腹围是否异常，有无腹部静脉曲张。触诊：判断肝脏有无肿大，肝区有无压痛。问诊：是否存在持续性隐痛刺痛或胀痛，有无右肩背部牵涉痛。2)全身情况：评估患者有无食欲减、全身乏力、消瘦、腹胀等全身和消化系统症状。心理一社会状况：认知程度：患者及家属对疾病本身、治疗方案、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。心理承受能力：患者及家属对本病、手术、术后并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。社会支持状况：亲属对患者的关心程度、支持力度家庭对患者手术等治疗的经济承受能力；社会和医疗保障系统支持程度。2 .术后评估(1)手术情况：手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况。身体情况：严密监测患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等；监测腹部情况与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。(二)护理措施1 .非手术治疗及术前护理(1)心理护理：绝大多数肝癌患者都经历着不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独、绝望等心理障碍，很难保持心理平衡。对健康极为不利，护士为患者创造整洁舒适的环境，提供一切便利条件，满足患者基本所需，耐心、细致地做好解释工作，消除、降低患者负性情绪，增强信心，克服预感性、悲哀性心理，主动配合治疗。(2)饮食护理：原则上加强营养，保保护肝功能。肝功能良好的患者，宜给高蛋白、高热量、高维生生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氮基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。腹腔积液者，宜低钠饮食。明显低蛋白血症者，可静脉输入白蛋白，血浆或血浆替代品，贫血及凝血功能障碍者可选择性输入成分血，肌内注射或静脉滴注维生素K。(3)体位护理：以患者感觉舒适的体位为主，腹水严重影响呼吸的患者，给予半卧位。下肢水肿患者，可抬高患肢。巨块型肝癌患者慎右侧卧位，避免剧烈咳嗽，用力排便等致腹内压骤升的动作，并予以腹带加压包扎腹部，防止癌肿破裂、出血。(4)疼痛护理：评估疼痛发生的时间，部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区.，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重；有无牵涉痛，是否伴有暧气、腹胀等消化道症状。遵医嘱按照三级镇痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应。指导患者控制疼痛和分散注意力的方法。潜在并发症的预防：巨块型原发性肝癌疑有癌肿破裂者，应严密监测生命体征变化，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹部压力的现象发生。腹部用多头腹带包扎，防止腹部受外力撞击，发现患者突发腹部剧痛，且伴腹膜刺激征等不良体征时，及时报告医师，并做好抢救工作。2 .术后护理：(1)饮食护理：患者胃肠道功能恢复肛门排气后当日，嘱患者进食少量水，无不适，次日进食流质、半流质，再过渡到普通饮食。少食多餐，鼓励家属按患者饮食习惯，提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，以刺激食欲。(2)活动与体位：术后6小时若病情允许可取半卧位，以降低切口张力，缓解疼痛，利于腹腔引流。为防止术后肝断面出血，一般不励患者早期活动，术后2448小时内静卧体息,术后予以腹带加压包扎伤口，避免剧烈咳嗽。口腔呕吐物或分泌物要及时清除，咳痰困难要协助其翻身拍背，必要时压吸痰，确保呼吸道通畅。疼痛护理：视肝功能具体情况遵医嘱使用镇痛药，尽量避免使用对肝功能有损伤的药物。(4)切口和引流管护理：保持伤口敷料清洁、干燥和固定。引流管应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，防止滑脱，确保有效引流，观察引流液的量、色和性质，并如实记录，发现异常及时知医师处理。(5)肝动脉插管化疗护理：1)向患者解释肝动脉插管化疗的目的、化疗过程中和化疗后可能出现的反应及预防措施，取得患者的合作。2)导管护理：妥善固定和维护导管。严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止逆行行感染。为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液(50U/m1.)3-5血冲洗导管。治疗期间患者可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、食欲不振及不同程度的血白细胞数减少。若症状严重，药物要减量；血白细胞计数<3X10。/1.,应暂停化疗；若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道及胆囊坏死等并发症时，须密切监测生命体征和观察腹部体征，如有异常及时通知医师处理。3)拔管后，穿刺点加压压迫15分钟且卧床24小时，防止局部血肿形成。(6)腹腔内出血的预防和护理：腹腔内出血为手术后最为凶险的并发症，常见肝切面渗血或血管缝线滑脱，或腹腔感染侵袭血管，或凝血功能障碍等原因引起。术后应密切监测生命体及病情观察，如切口敷料有无渗血及腹腔引流液的量、色和性质等情况。如短时间内引流出大量血性液，并含有血凝块，则提示腹腔内出血。如患者脉搏细数者(>120次/分),血压进行性下降，并伴有躁动不安、大汗淋漓、四肢厥冷等症状，在排除补液不足的情况下，首先考虑为腹腔内出血性休克。发现异常情况要如实记录，稳定患者情绪，保持输液通畅，及时通知医师处理，并准确执行医嘱：吸氧、加快输液或输血速度，严密观察尿量，记录24小时出入水量等，必要时再次入手术室处理。(7)消化道出血的预防和护理：术后两周内可发生应激性溃疡出血和食管下段胃底静脉曲张破裂出血，如胃肠减压管引流血性或咖啡色液或出现呕血、黑便，则提示有上消化道出血，护理按消化道出血护理常规执行。(8)胆汁的预防和护理：严密观察伤口敷料，观察有无胆汁渗出，腹腔引流管内有无胆汁流出，腹部是否出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征，监测心率有无加快、体温是否升高等生命体征。一旦出现异常，应及时更换敷料，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护，通知并协助医师放置引流管，或完善术前准备行剖腹探查。(9)肝性脑病的预防和护理：肝性脑病为手术后最严重的并发症，常是肝癌晚期患者致死的主要原因。常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性用肝癌患者，护理要点为：避免肝性脑病诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用镇静催眠药及手术等。禁用肥皂水灌肠。口服新霉素，减少氨的产生。使用降血氨药物。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液。肝性脑病者限制蛋白质摄入。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排除。加强生命体征的监测和意识状态的观察，如出现欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等症状，及时通知医师处理。（IO）隔下脓肿预防和护理：膈下脓肿是肝脏手术后严重并发症之一。观察要点为有无下胸痛、刺激性咳嗽，上腹有无压痛、反跳痛和肌紧张。X线摄片是否提示患侧膈肌升高，患侧胸膜有无积液。B超或CT检查明确诊断后，予以相应的穿刺抽脓或切开引流，多可治愈。（11）胸腔积液的预防和护理：观察患者是否有胸闷、气急、心悸、发热等症状。右胸叩诊是否有浊音，有无气管移位。B超查胸腔积液宽度大于3cm,则在B超定位下抽液，每次抽液不超过100Om1.胸腔积液严重者，须行胸腔闭式引流，观察并记录引流物量、色和性质。拔管后注意患者有无胸闷、呼吸因难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等异常。（三）健康教育1 .饮食护理：多吃高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素的食物。食物以淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄人入量。2 .休息：在身体允许情况下适量活动，但切忌过量、过度。3 .用药护理：遵医嘱使用免疫治疗，中医中药治疗。4 .疾病指导：注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病病史者和肝癌高发地区人群应定期行AFP检测或B超检查以早期发现。5 .心理护理：告知患者和家属肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗，应树立战胜疾的信心，遵医嘱坚持综合治疗。给予晚期患者精神上的支持，鼓励患者和家属共同面对疾病，尽可能让患者平静舒适的度过生命的最后历程。6 .自我观察和定期复查：遵医嘱每12个月复查B超或CT、抽血查AFP定性定量、肝功能等检查，如血常规正常每个月1次，连续5次入院接受化疗。如有水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸或疲倦等症状，及时就诊。四、参考文件（一）临床护理技术规范（二）外科护理学五、流程图无