痛风性关节炎的中西医分期施治.docx

痛风性关节炎的中西医分期施治张政（成都风湿医院，四川成都610031）摘要：在痛风诊疗过程中，应摒弃“痛风的特点是急性发作，治疗的措施是抗炎镇痛”的固定思维，必须充分认识到痛风的4个阶段：高尿酸血症、急性痛风、痛风间歇期和慢性痛风石形成阶段。笔者翻阅大量文献，同时结合多年的临床经验，力求给不同阶段的痛风患者设计出更加合理化、科学化、个性化的治疗方案。关键词：痛风性关节炎；中西医；分期施治Traditiona1.ChineseandWesternMedicineTreatmentbyStagesonGoutyArthritisZhangZheng（ChenduRheumatismHospita1.,SichuanChendu,610031）AbstractJntheprocessofdiagnosisandtreatmentforgoutyarthritis,shou1.dabandontheestab1.ishedpatternofGoutischaracterizedbyanacuteattack,thetreatmentmeasuresofanti-inf1.ammatoryandana1.gesic9,mustfu1.1.yrecognizethefourstagesofgoutof"hyperuricemia,acutegoutyarthritis,intermissionofgoutyarthritis,chronictophus,.Theauthorreada1.otof1.iteratureandcombinedwithyearsofc1.inica1.experience,strivestodesignthetreatmentp1.anofmorerationa1.ization,morescientific,morepersona1.ized,tothedifferentphasesofgoutpatients.Keywords:GouytArthritis;Traditiona1.Chineseandwesternmedicine;Treatmentbystages当前，中西医在痛风性关节炎的临床治疗均取得了一定的成就。西医善于控制痛风急性发作，能在较短的时间内缓解病情，而中医虽然治疗缓慢，但副作用较少，尤其在对间歇期痛风、慢性痛风、难治性痛风等辨证治疗上有着西医所达不到的预期疗效。现将本人近些年对痛风治疗方法的研究成果综述如下。1高尿酸血症引起痛风最重要的生化基础就是血尿酸升高，但高尿酸血症和痛风并不能一概而论，因为高尿酸血症15%-20%会引起痛风性关节炎，而其余的便是常提到的无症状高尿酸血症（即无痛风的相关症状）。此外，由于体内外诸多因素的影响，血尿酸浓度时有变化。所以临床上要对疑似患者做血尿酸的反复测定，并结合其它相关诊断和检查，方能判断出是高尿酸血症，还是痛风性关节炎。1.1中医本院根据多年的临床经验，总结出一套“活血化瘀、利湿清热、补益脾肾”的无症状高尿酸血症中医处方。常用中药：丹参、木瓜、化血胆、车前草、甘草、红花、枸杞、威灵仙、牛膝、蝎子等活血化瘀；土茯苓、白术、凹头宽、冰草、青风藤、冬葵、娱蚣、僵蚕等利湿清热；丹参、枸杞、鹿茸、蔗菽仁、山药、杜仲、淫羊蕾、草薛、黄连、车前子、海参等补益脾肾。1. .2西医西药降尿酸相比于中药副作用要大，但见效比较快，这是很多患者比较青睐服用西药的一个重要因素。笔者建议无症状高尿酸血症可从碱化尿酸和降尿酸两方面着手：当尿PH值低于5.8时，在医生建议下服用碱性药物（碳酸氢钠），用以碱化尿液及酸血症，调和血液酸碱度，使PH值维持在6.26.9之间。当尿酸大于520mo1.1.,运用强效药物苯澳马隆促进尿酸排泄，服用别喋醇片能减少尿酸的生成。2急性痛风痛风急性发作多发生于午夜，发作时疼痛如刀割，有咬噬感，热痛红肿较为明显。张学武1表示急性痛风90%为急性单关节炎，50%的患者首发症状为第一跖趾关节，如果患者突发下肢某单关节红肿，且6-12h疼痛达到最高峰，则高度怀疑为痛风。另外，强调对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征、慢性肾病、生活习惯、家族史及用药史等。2. 1中医我院医生普遍采用“内服中药、针灸拔罐、外敷药贴”的方式治疗急性痛风，能较好地缓解关节肿胀疼痛的症状，减少发作频率，降低血尿酸浓度。（1）内服中药：当归15g、茯苓25g、蔗菽仁30g、黄柏25g、地龙15g、苍术25g、虎杖10g、牛膝20g、草薛10g、赤芍15g等加水煎服，每日2-3次（2）针灸拔罐：用三棱针浅刺至出血，拔罐吸出适量淤血，使体内邪毒湿热外出，达到清热解毒、消肿止痛、改善关节功能的作用。（3）外敷药贴：山龙、冰片、大黄、红花、鸡血藤、白及、乳香、羌活等研磨成粉，用酒和蜂蜜调成糊状，高温加热5分钟，冷却后即可敷于患处。贴敷时间为58h,每日一次，5天为1个疗程。2.2西医施桂英2指出急性痛风的治疗以迅速解除关节疼痛和炎症为目标，应采用安全有效的消炎止痛药物，如：NSAIDs,秋水仙碱、关节腔皮质类固醇、口服泼尼松、肌内或皮下注射促皮质素（ACTH）及生物制剂。刘湘源和李树强3认为药物要根据患者的临床特点、合并症及经济状况等进行选择，越早使用药物就越能有效控制症状，建议在发作前24h内使用。3痛风间歇期痛风间歇期是两次急性痛风发作之间的间隔阶段，通常为数月至一年。此阶段很多时候症状并不典型，关节周围皮肤出现脱屑和发痒也容易被误诊为皮肤病，令少数医生和一些患者误认为痛风已不治而愈了，这是一种错误的主观判断。此阶段应引起足够的重视，若没有积极治疗或治疗不规范，痛风反复发作，疼痛感加重，且受累关节增多，病程延长，逐渐发展为慢性痛风。3. 1中医此阶段的治疗，我们倡导采用温成平先生4“以泄浊排尿酸为主，配合补肾健脾药物以扶正”的药方，该方由土茯苓60g,川草薛30g,玉米须30g,炒蔗菽仁18g,端益草15g,山慈菇18g,姜黄12g,桑寄生15g,延胡索18g,佛手12g共10种药材组成。同时根据患者病情可在基础药方上适当增减，以此取得的效果较为理想。3.2西医西药治疗在阶段的目标主要是促尿酸排泄和抑制尿酸生成，丙磺舒和苯滨马隆能促进尿酸排泄量的增加，但两种药物均对肝肾有所损害，因此需要定期检查肝肾功能；别喋醇、奥西喋吟、非布索坦等药物对抑制尿酸的生成，作用性强，效果明显；此外，氯沙坦、非诺贝特等可辅助用以降低尿酸水平。4慢性痛风石需要注意的是，若不能及时将血尿酸的浓度控制在正常范围，容易导致病情的反复发作，产生痛风石，侵蚀骨质使其缺损，改变关节结构，使关节僵硬化畸形。还可诱发肝肾功能衰竭、缺血性脑中风、高血压、冠心病、股骨头坏死等多种并发症。久而久之，形成“严重越难治、难治越严重”的恶性循环，其危害性不言而喻。4. 1中医何羿婷5表示痛风慢性期在采用缓则治其本的原则上，兼顾其标，即在补虚的基础上，通经活络宣痹，寓通于补之中，同时还强调了饮食调摄在痛风治疗中的重要性。我院痛风攻关小组经过长期研究和临床施治，总结出“中药内服、药浴、外敷、食疗”一体化的痛风治疗方式。在减缓病情发作、降低血尿酸、阻止痛风石形成、预防肝肾功能受损等环节上取得了突破性的进展。当前西医针对慢性痛风的主要方法是降血尿酸，如：别喋醇、非布司他、奥昔喋醇、苯澳马隆、非诺贝特、丙磺舒、氯沙坦等，但有时在病情发作时服用此类药物反而容易加剧关节症状，同时副作用也相当明显。因此，笔者认为抗炎止痛时，应当在医生的建议下减少或停用降血尿酸药物，而根据痛风石的大小必要时可采取微创手术，我院目前常用的免疫净化的净骨疗法比较受欢迎。5结语我国痛风的发病率呈直线上升趋势，痛风发展到晚期会造成关节的畸形甚至残疾，给人们的生活和家庭带来巨大的痛苦。各临床医家对痛风病因病机存在不同的认识，临床分型论治尚无统一见解，因而各自从不同的角度对痛风进行了不同的分型论治或分期论治。在笔者看来，当前不少医院对于痛风的治疗方法存在倾向和喜好问题，一些成本和费用较高的设备和技术在临床推广上遇到了一些困难，不少医生和患者对于新技术的理解明显不足，中医辨证施治痛风的理论仍未达到新的高度，西医治疗痛风的副作用已经越发明显。如何将中西医结合治疗真正用于临床，如何将二者的互补优势更好的体现出来，如何让患者享受到价廉且疗效好的痛风治疗方法，这些都是我院今后重点研究和攻关的方向。参考文献张学武.痛风的规范化诊治迫在眉睫J.北京大学学报，2012-4,44(2).施桂英.急性痛风关节炎的治疗选择J.临床药物治疗杂志，2012-1,10.3刘湘源，李树强.痛风急性发作期的治疗进展J.中华临床医师杂志，2009-3,3.4黄琳等.温成平教授内外结合分期治疗痛风性关节炎经验J.中国中医急症，2014,23(12).5何羿婷.痛风慢性期的中医治疗J.新中医，1999,31(5).6王建明，张艳珍等.结合西医分期，分型辨治痛风初探环球中医药，2012-4,5(4).