眩晕病原发性高血压基层中西医结合诊疗方案.docx

眩晕病（原发性高血压）基层中西医结合诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中医内科常见病诊疗指南中医病证部分（ZYYXHT4492008）o头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。2、西医诊断：参照中国高血压防治指南（2009年基层版）（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期）（1）高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压、140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/9OmmHg,也应诊断为高血压。（2）高血压水平分级1级高血压：收缩压140T59mmHg和（或）舒张压90-99mmHg;2级高血压：收缩压160T79mmHg和（或）舒张压100To9mmHg;3级高血压：收缩压N180mmHg和（或）舒张压NnommHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。（3）鉴别诊断初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（二）证候诊断参照国家中医药管理局2011年制订的眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案（试行）O1、肾气亏虚证：腰脊疫痛（外伤性除外）、胫疫膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。2、痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3、肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、演赤、舌红苔黄、脉弦数。4、阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。1、肾气亏虚证治法：平补肾气，调和血脉。推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芭、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川茸、当归、地龙等。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）等。2、痰瘀互结证治法：祛痰化浊，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏洗、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、慧饮仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川茸、枳壳、地龙、郁金等。中成药：血塞通片、养血清脑颗粒等。3、肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝。推荐方药：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅子、黄苓、丹皮、菊花、双钩藤下等。中成药：龙胆泻肝软胶囊、复方罗布麻片等。4、阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤后下、石决明先煎、炒桅子、黄苓、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药：全天麻胶囊、清脑降压片等。(二)静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄茂注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。(三)外治法1、中药足浴(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足2030分钟，每日2次，1015天为1个疗程。(2)钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取药液1500m1.,加入食醋100m1,每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3)钩藤15g、野菊花10g、稀益草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川苴15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40°C45°C,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2、耳穴压豆(1)常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mmx7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。(2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。（3）操作流程：将胶布剪成05cmx.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次IO分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。3、穴位敷贴（1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川茸颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子IOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4.穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铭制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位（位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。（四）其他疗法1、养生调摄方法见表1。表1防治眩晕（原发性高血压）的调摄法措施目标1.修体态减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持2024kgm2膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。2 .节饮食减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜400500gd,水果100g,肉类50100g,鱼虾类50g,蛋类每周34个，奶类250gd,食油2025gd,少吃糖类和甜食。、什、增加及保持适当体力活动：一般每周运动35次，每次持续2060分钟。3 .适劳逸如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。4.畅情志提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男5.忌烟酒性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒100150m1.,或啤酒250500m1.,或白酒2550m1.;女性则减半量，孕妇不饮酒。门诊健康教育和照顾受试者利益：主动热情服务、最大限度保护受试者利益、_人及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防6.常随诊治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。2、治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮疮板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。(五)内科基础治疗参照中国高血压防治指南(2009年基层版)，合理控制多重心血管危险因素。1、治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。2、治疗措施目前常用药物有5大类，可根据患者不同情况，单独应用或联合应用。(1)利尿剂：适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有睡嗪类、神利尿剂、保钾利尿剂三类。常用药物氢氯睡嗪、吠塞米、螺内酯等。(2) B受体阻滞剂：适用于轻、中度高血压，尤其适用与心率较快的患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用药物：美托洛尔、比索洛尔等。(3)钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压。常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。(4)血管紧张速转换酶抑制剂：对各种高血压都有效，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、培味普利等。(5)血管紧张素II受体阻滞剂：适应症与ACEI相同，无咳嗽副作用。常用药物：缄沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。(六)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。（三）双向转诊（一）向上级医院转诊条件1、初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄W30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。2、随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。3、任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服降压药物，如卡托普利、拉贝洛尔等，必要时考虑静脉降压药物，如硝酸甘油、硝普钠等，应注意降压速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。在降压处理的同时，尽快转诊。（二）安全转诊方法、步骤1、落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准