江门市骏通建材科技有限公司“7-26” 较大坍塌事故调查报告.docx

江门市骏通建材科技有限公司“726”较大坍塌事故调查报告2019年7月26日15时45分许，位于江门市新会区古井镇玉洲村拆船厂海滩边的江门市骏通建材科技有限公司（以下简称“骏通公司”）发生较大坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失1065万元。事故发生后，各级领导高度重视，省政府副省长张虎以及省应急管理厅厅长王中丙和江门市委书记林应武、市委副书记、市长刘毅、常务副市长许晓雄等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好应急救援和善后处置工作，尽快查清事故原因，举一反三，吸取教训，立即开展安全生产专项检查。省应急管理厅派出的工作组事发当日赶到现场指导应急处置和事故调查工作，省应急管理厅随后对事故调查工作进行了挂牌督办。江门市委、市政府认真贯彻落实上级指示批示要求，林飞鸣副市长第一时间带领市应急管理、住房和城乡建设、公安、卫生健康等部门和新会区政府赶赴现场开展事故救援处置工作，成立应急救援指挥部，下设现场处置、应急支援、维稳工作、舆情处置、善后处置等5个工作组。救援工作结束后，林飞鸣副市长随即组织召开事故现场会，开展事故现场警示教育。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、广东省生产安全事故调查处理办法（粤府办201555号）等法律法规规定，2019年7月27日，江门市政府批准成立了由市应急管理局牵头负责，市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、市总工会以及新会区政府共同组成的江门市骏通建材科技有限公司“726”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市纪委监委派员参加，并聘请工程结构、工程质量检测、机械、电气和冶金等方面的专家5人参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；并针对事故原因及暴露的突出问题提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下。一基本情况（一）事故企业基本情况1 .企业概况骏通公司登记住所为江门市新会区古井镇玉洲村玉洲拆船厂海滩边房屋，2017年9月4日成立，依法持有营业执照（统一社会信用代码：91440705MA4X2T8N3T）,主要经营生产加工销售矿渣、矿渣微粉、助磨剂、硅粉、高性能复合掺合料、建筑构件及装配式建筑构件及安装。2017年9月4日至2019年5月23日法定代表人为莫启明，2019年5月24日法定代表人变更为伦志明。2017年12月29日，玉洲村委会、江门市银湖拆船有限公司、骏通公司三方签订新会区古井镇农村土地（场地）租赁合同转让协议，江门市银湖拆船有限公司将租赁玉洲村委会的玉洲腌（土名）场地的使用（经营）权转让给骏通公司，场地面积共97亩（实测为64656平方米，下同）。租赁时场地南面有房屋，北面有发电房和两三间小房子，中间有一个钢结构的工棚，其他地方是空地。2018年2月12日，玉洲村委会与骏通公司签订补充协议,约定原合同土地开发建设建材加工项目、新建（扩建、改建）厂房等必须获得国土、环保、规划建设、水利等有关管理部门批准后才能进行。2018年4月起，骏通公司开始在租赁玉洲村委会的玉洲腌（土名）场地进行基建，至2019年7月26日，骏通公司建成有成品仓、原料仓、“500TPH计量装船系统”等。在基建期间,该公司从2019年4月起到事发前开始进行试生产并对外销售矿渣微粉（俗称“矿粉”，下同）约1万吨。江门市骏通建材科技有限公司平面图8405008405.2477.4f48Z477.452476.8E8405.002476.858405.481980西安坐标系.1985国家高程基准，等高距为1米.2007年版式.2019年8月数字化制图.1:1000测量耻方世海绘画员：方世海检查员：陈才算2 .事故现场情况事故现场为“500TPH计量装船系统”，该系统包括混凝土承载框架、计量仓及其附属设备和输送设备等，用途是对骏通公司生产的矿粉进行称重计量，然后输送到停泊在码头的船舶。该系统由东莞市永润港口机械工程有限公司（以下简称“永润公司”）按照骏通公司每小时不少于500吨的计量装船能力的要求进行设计,并提供相关设备及安装和调试，同时负责提供该系统混凝土承载框架及计量站基础工艺图（包括：称重、支点、传感器、电缆线的走向及计量仓预埋件，负重数据和承重点数据等），混凝土承载框架则由骏通公司负责建设，于2018年12月动工，2019年4月完工。从永润公司提供的基础工艺图显示，该系统混凝土承载框架高度为34.3米，分为五层，每层单个跨度8米，顶部共承托南北向各一个200立方米的计量仓，分别支承于29.70米标高处的钢筋混凝土梁，每个计量仓设3个支承点，每个支承点的设计荷载是1.2x80kN0控制室位于二层。该系统旁边3个成品仓主要用于储存生产出来的矿粉，事发时3个成品仓实际储存量约1万吨。事故发生部位为北面的计量仓及混凝土承载框架。“500TPH计量装船系统”基础工艺图（一）（版次5）江门市骏通建材科技有限公司部分平面图事故现场图3 .事故项目设计、施工情况"500TPH计量装船系统”混凝土承载框架的基础工艺图由永润公司提供，建设由骏通公司负责。2018年10月初，严建平（41岁，广东东莞人，永润公司副总经理，骏通公司“500TPH计量装船系统”项目负责人，事故中死亡）将混凝土承载框架的基础工艺图通过微信发送给伦志明，伦志明随后要求余振江（骏通公司股东之一东莞市泓泽实业公司法定代表人余泽聪的父亲）找熟人帮忙把关建筑工程有关事项，余振江把何建玲（东莞市广源房地产开发有限公司常务副总经理）介绍给伦志明，伦志明请何建玲帮忙核算“500TPH计量装船系统”混凝土承载框架基础怎样做、梁柱做多大、钢筋要做多大，何建玲又找到李静轩（时任东莞市广源房地产开发有限公司设计部工程师）帮忙落实。2018年10月初，李静轩按照永润公司出具的基础工艺图对骏通公司“500TPH计量装船系统”承载混凝土框架配筋进行核算，李静轩认为只有通过图纸才能说得清楚，于是绘制了施工图。2018年10月中旬，无偿将绘制好的混凝土承载框架施工图（共4层、高26.3米）通过微信发送给伦志明作配筋参考，随后伦志明将图纸作为承载混凝土框架施工图提供给无营业执照和建筑业企业资质的个体建筑承包商叶德祥，直接用于混凝土承载框架土建施工。从2018年9月至12月期间，因“500TPH计量装船系统”位置改变，永润公司对基础工艺图进行了4次修改，由原来的4层、总高26.3米增加到5层、总高34.3米。期间伦志明未联系李静轩对混凝土承载框架施工图进行相应修改。2018年12月，骏通公司与叶德祥签订建筑工程合同，由骏通公司提供桩基础工程、设计图纸、项目位置、标高、材料及设备，叶德祥负责按照业主单位提供的混凝土承载框架基础工艺图和施工图进行施工，土建工程约定2019年4月完工。4 .有关部门行政许可和执法监管情况（1）新会区市场监督管理局。2017年9月3日，莫启明向新会区市场监督管理局古井市场监督管理所递交骏通公司注册登记申请材料，登记住所是新会区古井镇玉洲村玉洲拆船厂海滩边200平方米房屋（实际的生产经营场所为租赁玉洲村委会的拆船厂面积为64656平方米的地块），2017年9月4日，新会区市场监督管理局向该公司发放营业执照。2019年5月，骏通公司向新会区市场监督管理局申请变更法定代表人和股东等信息。期间，骏通公司试生产并对外销售矿粉约1万吨，但是该公司并未办理增设经营场所变更登记。（2）古井镇城镇建设管理和环保局。自2018年7月至2019年7月共对骏通公司开展了5次违法建筑检查和1次环保专项检查，但没有对“500TPH装船系统”承载混凝土框架进行检查。具体检查情况如下：2018年7月5日，检查发现该公司涉嫌违章建筑，下达江门市新会区城市综合管理局责令停止违法行为通知书（新城管责停（2018）古025号）（加盖江门市新会区城市管理局印章），责令立即停止违法行为；2018年7月27日，现场检查发现该公司正在施工中的建筑物违反建筑施工许可管理办法和城乡规划法，下达江门市新会区城市综合管理局责令停止违法行为通知书（新城管责停（2018）古028号）（加盖江门市新会区城市管理局印章），责令立即停止违法行为；2018年8月14日，现场检查发现该公司存在违章建筑情况，下达江门市新会区城市综合管理局责令停止违法行为通知书（新城管责停（2018）古030号）（加盖江门市新会区城市管理局印章），责令立即停止违法行为；2019年3月5日，现场检查发现该公司存在道路上车辆作业时产生大量粉尘，下达环境保护检查现场改正通知书（编号：HJJG0023866号）（加盖江门市新会区古井镇城镇建设管理和环保局印章）；2019年3月11日，现场检查该公司原料仓未经规划和国土等相关部门批准，没有规划、报建手续，存在违规搭建建筑物构筑物的行为，下达责令停止违法行为通知书（古责改字（2019）21-003号）（加盖古井镇人民政府公章），责令立即停止违法行为、自行拆除违法建筑物并恢复原貌，并告知对违法行为不改正的，本单位将按照有关法律法规予以行政处罚或采取行政强制措施；2019年7月18日，现场检查发现该公司未经规划和国土等相关部门批准违规搭建建筑物构筑物的行为，下达责令停止违法行为通知书（古责改字（2019）21-007号）（加盖古井镇人民政府公章），责令立即停止违法行为、自行拆除违法建筑物并恢复原貌，并告知对违法行为不改正的，本单位将按照有关法律法规予以行政处罚或采取行政强制措施。（二）事故相关单位基本情况1 .东莞市永润港口机械工程有限公司。2013年6月4日成立,依法持有营业执照（统一社会信用代码：91441900070246989Y）,主要经营装卸、存储、输送设备的设计、制造、安装、调试与售后服务；货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展生产经营活动），法定代表人为华学珍（实际控制人为龚智）。2018年9月29日，与骏通公司签订了500TPH计量装船系统工程承揽合同（合同号：YR-A201811）,负责骏通公司500TPH计量装船系统工程设备（包括：出库输送系统、计量输送系统、装船系统设备、系统供气设备、电气控制系统等）及其安装、调试工作。2 .叶德祥。个体建筑承包商，无营业执照、无建筑业企业资质。于2018年12月28日与骏通公司签订建筑工程合同，负责骏通公司“500TPH计量装船系统”混凝土承载框架土建工程。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019年5月，永润公司开始进行设备安装。2019年7月22日，骏通公司设备主管张胜利（48岁，河南人，事故中已死亡）、永润公司副总经理严建平和电气工程师黄文彬（44岁，江西人，事故中已死亡）对“500TPH计量装船系统”进行空载调试。2019年7月26日8时左右正常开机，空载运行未发现问题，12时关机,14时再次空载运行1小时左右开始投料负载试机，进行矿粉计量称重设备调试作业。15时45分左右，当持续对北面的200立方米的计量仓灌入矿粉荷载达到约1200kN（120吨）时，北侧29.70米标高处的K1.2钢筋混凝土梁首先发生断裂，导致装载着1200kN矿粉的计量仓下坠，连续砸穿21.50米、14.25米、7.00米标高的钢筋混凝土梁板后落到地面。事故造成严建平从五层计量仓坠地受伤，经新会区古井卫生院现场抢救，于26日16时45分抢救无效死亡；张胜利和黄文彬被埋压失联，经搜