抢救记录60019.docx

危重患者抢救制度危重患者抢救制度的要求1、制定医院突发公共卫生事务应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特别状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事务应由科主任、医务科或院领导参与组织。3、主管医师应依据患者病情适时及患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必需严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作刚好、快速、精确、无误。医护人员要亲密协作,口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能刚好记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查修理。抢救时间2018年02月04日01时00分地点内科病房参与抢救人员及职称翟永治副主任医师刘喜成住院医师高捧护师患者姓名霍丽敏女年龄37岁住院号201800365诊断1、急性酒精中毒病例摘要简记录患者以“酒后神忐不清1小时”为代主诉入院，患者因及他人发生口角自饮白酒500亳升，继之出现头晕、头痛，乏力，恶心，反应迟钝，后出现神志不清，发病来患者神清，精神差，纳少，睡眠受限，小便量少，大便正常。查体：急促面容，面色苍白，口唇紫细，心电监测：心率126次/分，呼吸：25次/分，体温：37.84C,血压16095三Hg,发病时两肺部可闻及明显干湿性啰音、哮鸣音、痰鸣音，四肢末梢冰凉，双下肢水肿。抢救经过及治疗措施，用药。1、主动吸氧、监护2、赐予抗感染、解痉平喘雾化吸入，强心、利尿、扩管等药物订正心功能，结合中医辨病辩证依据屈于喘证，肺气亏虚兼血瘀，赐予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗，待病情稳定后协作中药治疗。抢救效果评价抢救胜利抢救者签名：刘喜成尉氏县中医院i1.科急危重症抢救记录抢救时间2018年02月04口18时20分地点内科重症病房参与抢救人员及职称赵淑英主任医师刘喜成住院医师王冠霞主管护师患者姓名陈德法男年龄83岁住院号医保诊断1、慢性堵塞性肺疾病急性发作：2、肺心病、心功能不全3、陈旧心肌梗塞；4、脑梗塞后遗症病例摘要简记录患者以“咳嗽、胸闷、气促1周，加重2天”为主诉入院，1周前受凉后出现咳嗽、胸闷、气促，呈阵发性咳嗽，咯大量黄稠痰，偶伴胸闷、气促，活动后胸闷加重。2天前患者咳嗽、胸闷加重，并伴夜间不能平卧，纳差、腹部胀满，双卜肢水肿。既往有慢性支气管炎、陈旧性心肌梗塞、脑梗塞后遗症疾病史。发病来患者神清，精神差，纳少，睡眠受限，小便量少，大便正常。查体：急促面容，面色苍白，口唇紫络，心电监测：心率126次/分，呼吸:25次/分,体温:37.8,血压160/95MnHg,两肺部听诊可闻及明显干涉性啰音、哮鸣音、痰鸣音，四肢末梢冰凉，双下肢水肿。抢救经过及治疗措施，用药。1、主动吸氧、监护2、赐予抗感染、解痉平喘雾化吸入，强心、利尿、扩管、降压等药物订正心功能3、抗凝、抗血小板聚集、养分心肌及稳定血压血脂在正常范围，中医辨病辩证属于喘证，风痰阻络兼血瘀，赐予中药制剂血塞通活血化瘀通脉治疗，待病情稳定后协作中药治疗。抢救效果评价抢救胜利抢救者签名：刘喜成尉氏县中医院i1.科急危重症抢救记录抢救时间2017年12月2日21时30分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李红副主任医师高小捧主管护师患者姓名刘工业男年龄54岁住院号5434诊断急性心肌梗塞病例摘要简记录以“发作性心前区不适1天余，加重4小时”为主诉入院，1天前患者无明显诱因出现心前区不适，呈间断发作2次，且伴心慌、胸疝、剑突下压痛，休息后缓解，4小时前患者出现心前区不适加重，且伴胸闷、后背酸沉、剑突下压相，查体：T：36.5C,P：102次/分，R：18次/分，BP：10554mmHg抢救经过及治疗措施,用药。1、主动吸氧、心电监护、告病危2、予以尿激雨溶栓、扩管改善冠脉循环药物硝酸甘油、胃黏膜爱护剂泮托拉啜应用，中医辨病属于胸痹，证型属于心血瘀阻证，赐予活血化瘀药物血塞通应用，赐予参麦注射液益气养阴。抢救效果评价抢救胜利抢救时间2017年2月10日19时10分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李文梅副主任医师张小真主管护师王冠霞主管护师患者姓名马麦妮女年龄83岁住院号4896诊断急性冠脉综合征、心功能不全病例摘要简记录以“胸闷3天，加重伴心前区难受5小时”为主诉入院。3天前患者无明显诱因出现胸闷，伴双下肢水肿，夜间高枕卧位，症状时好时坏，5小时前无明显诱因出现胸闷加重，伴心前区难受，呈间断发作，每次持续约10分钟，含化速效救心丸、休息可轻度缓解，症状发作频繁。抢救经过及治疗措施,用药。1、主动吸氧，心电监护，赐予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托浪彼布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶减静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。协作中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。抢救效果评价抢救胜利抢救时间2016年11月24日IO时40分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李文梅副主任医师张兰如主管护师王冠霞主管护师患者姓名马麦妮女年龄82岁住院号4755诊断急性冠脉综合征、心功能不全病例摘要简记录以“心前区不适半月余，加重伴胸闷3天”为主诉入院，半月天前患者受凉后出现心前区不适，呈间断发作，每次持续约2-3秒钟，休息后缓解，伴头晕、胸闷、气短、乏力症状，3天前患者无诱因出现胸闷，伴气短、纳差、乏力症状，活动后尤其，入院用药后症状减轻明显，强行如厕时突发胸闷、气喘、不能平卧，口唇紫纲明显。抢救经过及治疗措施,用药。1、主动吸氧，心电监护，赐予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托浪彼布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶减静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。协作中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。抢救效果评价抢救胜利尉氏县中医院1.科急危重症抢救记录抢救时间2018年02月01B09时10分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李文梅副主任医师刘卫丽主管护肺王冠露主管护师患者姓名葛提女年龄84岁住院号00793诊断急性左心衰病例摘要简记录以“咳嗽3天，胸闷伴纳差2天”为代主诉入院，3天前受凉后出现咳嗽、胸闷、高枕卧位，无发热、胸疝、心前区不适，1小时前，无明显诱因上述症状加重，面色苍白，端坐呼吸，言语断续，大汗淋悯、口唇紫绢、四肢冰凉，体格检查：T：36.6,C,P：91次/分,R：25次/分,BP：165105mm1.1.go抢救经过及治疗措施,用药。1、主动吸氧，心电监护，赐予强心、利尿、降压、扩管等药物应用2、吠塞米静推、硝普钠静脉输注、抗感染及对症支持治疗。协作中药注射剂血塞通注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。抢救效果评价抢救胜利抢救者签名：李文梅抢救时间2017年9月16日23时30分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李文梅副主任医师刘卫丽主管护师王冠霞主管护师患者姓名苏芒妮女年龄90岁住院号3890诊断急性左心衰病例摘要筒记录以“突发胸闷、气促4小时，加重2小时”为代主诉入院，4小时前患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难，无发热、胸痛、心前区不适，2小时前，无明显诱因上述症状加重，面色苍白，端坐呼吸，言语断续，大汗淋漓、口唇紫细、四肢冰凉，体格检查：T：36.C,P：149次/分，R：45次/分，BP：170/100mmHg抢救经过及治疗措施,用药。1、主动吸氧，心电监护，赐予强心、利尿、解痉平喘、降压、扩管等药物应用2、异丙托溟彼布地奈德雾化剂等药物雾化吸入、氨茶碱静滴、静推、吸痰、抗感染及对症支持治疗。协作中药注射剂参附注射液益气回阳固脱，参麦注射液养阴敛阳。抢救效果评价抢救胜利抢救者签名：李文梅抢救者签名：翟永治抢救时间2017年3月11日20时10分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称翟永治副主任医师李文梅主治医师王冠霞主管护师患者姓名刘国战男年龄65岁住院号医保诊断急性冠脉综合征病例摘要筒记录以“发作性心前区不适，40分钟”为主诉入院，40分钟前不节饮食后出现心前区不适，伴有恶心、呕吐、乏力、胸闷、胸痛，胸痛向后背放射，休息后无缓解，急诊查心电图提示下壁心梗，S1.t变更，入院心率：58次/分，血压9560mnHg.抢救经过及治疗措施,用药。急诊赐予吸氧、心电监护，吗啡3mgiv,冷静止痛，硝酸甘油静脉滴注扩冠，低分子肝素钙，阿司匹林抗凝、抗血小板聚集，美心力养分心肌，改善循环，泮立苏爱护胃粘膜，预防应急性溃疡的出现，辩证属于胸痹，气虚血瘀证，赐予血塞通活血化瘀，通脉止痛。抢救效果评价抢救胜利，患者病情稳定生命体征平稳。抢救时间2018年01月6日19时10分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称李文梅副主任医师张小真主管护师王冠霞主管护师患者姓名任占友男年龄47岁住院号00427诊断酒精中毒病例摘要筒记录以“昏迷2小时”为代主诉入院，入院杳患者呼之不应、浑身酒味、满身污秽，四肢冰凉，心率：126次/分,双肺满布湿罗音,瞳孔对光反射迟钝；中医辨病属于酒毒，证型为酒毒滞胃。抢救经过及治疗措施,用药。赐予吸氧、心电监护、建立静脉通道，N易予纳洛朋静推多次应用，甘露醇脱水降硕压，补液促进毒物排泄，协作中药甘草泻心汤灌肠或导泻促进毒物排出。抢救效果评价抢救胜利抢救时间2015年2月6日9时30分地点内科病房抢救室参与抢救赵淑英主任医师人员及职张小真主管护师称王冠霞主管护师患者姓名张玉潜男年龄16岁住院号0536诊断有机磷农药中毒病例摘要筒记录以“口服甲胺磷100m1.二非常钟”为代主诉入院，入院查患者意识模糊、浑身大汗、心率：60次/分，四肢稍微宸颤，双肺满布湿罗音,瞳孔针尖样；中医辨病属于药毒，证型为药毒滞胃。抢救经过及治疗措施,用药。赐予吸氧、心电监护、建立静脉通道，赐予阿托品2mgivq1.0-20min,应用特效解毒药2.0ivgttq4h,、补液促进毒物排泄，急诊洗胃后患者意识醒悟，瞳孔扩大，大汗消逝，协作中药大承气汤口服或保留灌肠，导泻促进毒物排出。抢救效果评价抢救胜利抢救时间2017年2月10日19时10分地点内科病房抢救室参与抢救人员及职称赵淑英主任医师蔺利英主治医师王冠霞主管护师患