专业组体外诊断试剂临床试验项目申请表范表.docx

专业组体外诊断试剂临床试验项目申请表申请人（签名）：申请日期：项目名称编号诊断试剂种类第二类第三类研究团队信息项目分工姓名职称专业培训证书参加临床试验情况备注口是口否口是口否口是口否是口否口是口否是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否是口否口是口否是口否口是口否口是口否口是口否是口否口是口否是口否口是口否口是口否口是口否是口否口是口否口是口否专业科室情况：目前科室在研项目数（）个；与本品种同类在研项目数（）个专业组意见：专业组负责人（签字）：年月日备注：成员应由流行病学、统计学、临床医学、检验医学等方面专业人员组成。项目承接承诺书1、本人将认真阅读并认可项目协议内容，并保证严格执行项目协议之规定，依法完成协议的要求和应承担的义务。2、本人带领的研究团队将严格遵照GCP、试验方案及相关SoP,实施临床试验。本人对研究质量、进度、协调负全责，保证该临床试验项目提供的相关知识和技术内容真实、可靠。3、不侵犯任何第三方的知识产权。4、试验过程中，我项目组定期、及时向医院汇报试验进展情况，并自愿接受医院的管理与审核，随时接受省级、国家级监督部门的稽查和监察。5、若因项目组原因，项目未能按期完成或不能履行协议的某些条款时造成医院赔偿责任的，本项目组负责人及其成员将承担全部经济赔偿责任。6、本项目组承诺除医院认可的协议之外，不与合作方或其他第三方有任何方式的协议或合作。7、项目完成后，本项目组及时向医院提交体外诊断试剂临床试验项目结题签认表，并办理经费结算手续。若项目不能按合同计划进度完成，项目组及时向医院说明原因并协商解决办法。8、本项目组已认真阅读并完全同意上述内容。本人如未完成以上承诺条款,自愿赔偿损失，并承担相应的经济责任和法律责任。特此承诺。承诺人（主要研究者）签字年月日