医美整形隆颏手术知情同意书.docx

隆领手术知情同意书病案号，姓名，性别I年龄，术防馋断»手术名称：治疗建议和介绍:医生已告知我需要在麻醉下进行降颁术（假体楂入）。隆颊术（收体植入：取口腔前庭切口，雕般并掖入假体，缝合切口。手林在风险和医生告知我医疗美容手术可能发生的一些用险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我F术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：D我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求：2）我理解我应严恪遵医嘱治疗.若出现异常反应,应及时到医院就诊以便进一步处理：3）我理解术后手术部位肿胀有,定的恢笑期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类鞭的不同，恢更时间长短不一样：4）我理解如有精神异常病史、振痕增生、出血M1.向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师：5）我理解人体的两恻并不完全相同，因此手术也不能使两恻完全对称或一致，2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等.2）感染：伤口可因礴染而致楸痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕.3）疑痕：术后必定会留下手术切口和手术部位嫩痕.嫩热增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切和关，而非手术医师能铐人为控制和预测，4）手术中采用的各种纲织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关,需取出黄体或再次手术.5）可能出现局部皮肤的色索沉静或色素脱失.6任何手术麻醉都存在风险。任何所用药勒都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严正的过敢性休克，共至危及生命。3、特殊风险：1）颊黄体移位，密手术取出，费用自理。2）发生物体排异反应、要染,局部皮肤坏死，假体脱Hh外簿.需手术取出，费用自理.3）术后效果不满意，不完全对称，他除风险或主要商危因素我理好根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措能-者知情地号 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疔方法并I1.解答了我关于此次操作的相关问鹿。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作衢要多位医生共同进行. 我并未得到操作百分之百成功的许诺.我授权医师对操作切除的病变器官、祖织或标本迸行处置，包括病理学检杳、细胞学检查和医疗废物处理等.患者签名锭名11期年月F1.如果患者无法签署知情同意书，i?其授权的亲属在此签名：忠者授权亲随签名与患者关系,签名H期年一月日医生陈述我1.1.经告知患者籽婴进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.r.I裕名签名日期年月H