医美整形美容项目知情同意书范本.docx

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIPC、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）（否）心脏病（是）（否）独尿病（是）（否）癫痫病（是）（否）疤痕体质（是）（否）近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书患者姓名性别年龄病案编号单位地址或住址诊断治疗日期拟治疗名称电话身份证号不愿提供身份证号码请签名确认一、治疗前御照像作为病例资料保存。二、如身体处干特殊时期（孕期、哺乳期等）哲不能行激光治疗,如有上述情况,治疗前应向医生说明.三、部分治疗术前采用表面麻醉萌科进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异,需改用其它方法麻醉.四、患有精神异常、全身iR要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若IS瞄病史，切后果自负。五、瘦痕体质者术后用凝痕增生可能.、六、色素把存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、夜痒、疹、出血及原有毛发脱落等异常情况应在治疗的向医生讲明,必要时作病理检查.七、术后应严格遵医则，如护理不当，会出现感染、伤11愈合延迟、色素沉在或邂痕形成可能.八、由于个体差异较大,每一种组织细胞对激光的敏感性不同,治疗效果及显效速度也存在个体差异，九、出于每个人时光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫黛或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫缴或水泡一般会在24-96小时后逐渐常失，色素沉卷或色素脱失，一般在1.6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉箱或色素脱失。十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效,因此而延误治疗、护理所造成的后果由忠拧自负。本人对上述情况已完全理解，同意手术。谈话医生：患者或家M签字：治疗负责认签字：与妞者的关系：年月日年月H治疗参数表H期治疗项目参数医生备注激光脱毛协议书患者姓名性别年龄病案编号单位地址/住址诊断治疗日期拟施术名称电话身份证号不愿提供身份证号码请签名确认医生告知：一'治疗前需照像作为病例资料保存.二、如身体处于特殊时期（孕期、喃乳期等）的不能行激光治疗,如有上述情况,治疗前应向医生说明，三、患有精神异常、全身重要潜甘疾病者不宜手术,术前应告知医生.若隐瞒病史一切后果自负。四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显苦疗效，但个别患者对激光不敢然，术前不能预测，五、毛发有其特殊的生长规律，一个疗程需多次治疗，个别患者需多个疗程才能治愈，个别患者毛发增生异常需及时就诊顽固增生者不适合本方法治疗.六、治疗间隔为12个月，复诊时由医生根据具体情况决定是否治疗.七、术后应严格按医则护理，否则会出现水泡、色素沉希的可能.八、在整个脱毛未完成之前.4个月内患者不接受继续治疗算自动放弃治疗,一起后果自负。九、以上姓名,通讯地址及电话必须口实有效,否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负.十、其他；十一、一本人对上述情况1.1.完全理解，同意手术.谈话医生：患者或家俎签字：治疗负责认签字：与患者的关系：年月日年月H光子嫩肤治疗协议书患者姓名I性别II年龄II病案编号单位地址/住址诊断治疔日期拟治疗名称电话身份证号不眠提供身份证号码请签名确认医生告知：光子她肤冷疗是一种激活皮肤组织细胞臼行修史病变的非创性、渐进性治疗，由于皮肤病变的多样化及时强光敏感性存在个体差异，每次光子嫩肤治疗的最大剂M有安全性限制,因此决定了个体疗效的进度有快慢之分，医患双方都不可违背科学规律，患r,-在治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询r解治疗的适应症、禁忌症及并发症,请详细阅读以下条款：一、本同意书由医师与患者或其监护人共同协商签潜，履行相应的说任与义务.二、忠者治疔前后需照像作为治疗效果评价依据及病例资料保存。三、由于个体差异和现行医疗水平所限.不可能完全满足各自要求.做到尽善尽美,对此应有清醒的认知和思想准符.四、根据患拧个体情况不同,整个疗程一般分46次左右进行，每次治疗间隔34周.方可进行下一次治疗，当治疗后衲变全退或不在进,步改善时治疗停止，由于患者个人原因不能坚持个人疗理而导致疗效较差或发生症状反观者，后果自负。五、部分患者在接受治疗后可能出现局部红肿或小水泡，一般会在2472小时后消失，无衙治疗，筒总护理即可。极少数患者可能出现的结曲或紫统会在2周内自行脱落和消失，井且不会影响接受下一次治疗。六、出于年个人对强光的收将性存在个体差异，治疗后部分患者会出现色素沉着，通常在3F2月内自行吸收,逐渐消失.无需治疗.七、治疗后请遵守医生医烦（包括口头医啊），出现异常情况请及时与主治医师取得联系并来院双诊,患者应配合治疗，同时院方有义务对忠者进行定期随访和治疗后常规护理等指导.八、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。九、本协议未尽小宜，应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。十、本同意书经由就医者及医方共同签字后生效.其内容为双方真实意则的表示,并确认医方已胆行了告知义务，就医方已享有知情、选择及同意权的权利，珞受我国有关法律的保护。十一、其他：本人对上述情况已完全理解，同意手术，谈话医生：出存或家制签字：治疗负责认签字：与患者的关系：年月日年月日注射/补水/修复类治疗知情同意书患者姓名I性别II年龄II病案编号单位地址/住址诊断治疔日期拟治疗名称电话身份证号不眠提供身份证号码请签名确认治疗项目：水光针g针口疤度内注射其他医生告知：、就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗，尤其有以卜情况者：孕妇、蝴乳期'全身或治疗部位感染,有出血做向、凝血功能异常等m液系统疾病.严笊精神心埋异常、重要脏戕功能不全、严运高血压'心肺血管疾病、眼用抗凝药物及出血倾向、服用大剂“t激索、传染旃、糖尿病血神未控制期间等，若除;瞒我史，由此出现的不良后果，由就医者负责.二.目前我们采用的是临床效果认可的补水、修更方法.绝大多数顾客能获得满意的疗效，而由于个体差异，治疗效果不一定能满足人们的所彳要求.但我们会提供更好的技术和服务。三、根据病种不同，皮肤治疗修发需要一定的周期，具体治疗间隔时间由医生根据情况制定,为保证疗效,请您积极配合,遵照医眩按时治疗,否则可能导致治疗效果不佳或治疗失败.四、可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：衣面麻药过敏。治疗时可能行不同程度的卷痛感.但都能耐受。治疗后可能有轻微红肿,皮下出血、淤点等症状,一般2-3天消退，不褊要处埋，线少数可能出现严近淤皆、水肿、色素沉存或色素脱失，如有发生，需配合医生做相应处理,局部感染：见于治疗后护理不当或伴有其他疾病者.(5)其他:五、就医者或者监护人陈述及知情选界本同意书经由就医者及医方扶同签字后生效.其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务.就医方已享有知情、选择及同意权的权利.将受我国有关法律的保护.其他：本人对上述情况已完全理解.同意手术。谈话医生:患者或家属签字：治疗负贡认链字；与患者的关系:年月日年月日无创抗衰类光电治疗知情同意书患者姓名I性别II年龄II病案编号单位地址/住址诊断治疔日期拟治疗名称电话身份证号不眠提供身份证号码请签名确认使用设备：一射演、一超累肤、强脉冲光、激光、其他医生告知；一、禁忌症就医用应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗.尤其有以下情况不：产箪精神心理先常、系统性结缔组织病、浮虫心脑血管疾病、服用抗凝血药物及有出血倾向、服用光般剂药物、传染病、孕妇、近期受太阳级晒或将受续晒，使用任何皮肤填充材料、体内有金属植入(如金丝植入、心IW起抻器)等.若隐瞒病史,由此出现的不良后果，由就医并负费，二、医疗风险1.目前我们采用的是国内外认证的合法先进的光电治疗仪器.绝大多数预客使获得满意的疗效，但由尸个体差异及受应学发展水平所限，目前光电治疔尚无法满足人们的所有需求，故治疗前就医力需与医生进行充分沟通，客观的认识治疗的美容效果。2,根据病种不同，皮帙治疗修复需要一定的冏期,具体治疗间隔时间由医生根据情况制定.为保证疗效请您枳极配合，遵照医瞩按时治疗，否则可能导致治疗源不佳或治疗失败.3、可能发生的慢疗意外及并发症包括但不眼于：(1)表曲麻药过敏(针对需要敷麻药治疗者)。(2)治疗时可能行轻微的灼热和隔.(3)治疗后皮肤出现红堀，般几分钟到儿小时后消失,部分治疗可能会出现局部红肿、紫堰、然件、水疱、酸筋和触病等，(4)部分治疗后少址色素不同程度浮出皮肤表曲,但一闹内自行脱落.(5)其他:三、院方承诺1、尊艰颜客殖私权，未经就医者木人或监护人同意，不会向第三方披赤就医者病情及病例资料。2.未经就医考本人或监护人同意，不会将治疗前后拍板的脏片用于广告宣传和商业用途.四、就医者或者监护人陈述及知情选界本人已钱仔细阕读了告知书的全部内容,而于无创抗衰类光电治疗的禁忌症，医疗风险，注意事项等已经有了明确的认识,并表示同敢.经怵M考虑,决定接受治疗，并同意将痫历资料由医院保管.本人对上述情况已完全理解.同意手术.谈话医生：患者或家磔签字：治疗负或认锭字；与患者的关系：年月日年月日