中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）.docx

中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）摘要在全球范围内，肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因.视湖市癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关犍措施。然而，目前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此，在制定质控标准和临床诊疗规范时，必须结合县域医院的实际情况，拟定具体的推荐措施.药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保睑药品目录,以确保药物的可及性.为了解决上述问题，基于国内外现有指南和县域医院的临床工作特点,中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）.路径详细阐述了肺癌的影像和分明诊断、病理学诊断、分子分型，以及基于病理类型、分期和分子分型的精准治疗，并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治流程.同时,路径根据县域医院的实际工作情况，将临床场景的诊治推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院必须达到的励氐诊疗标准，而可选策略则为医院提供了更多的选择，方便县域医师参考使用.所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指南和共识，确保了科学性.【关键词】肺肿瘤;县地临床诊疗路径;基本策略;可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因，据估计，2020年将新增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例,当前，肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。不论城市还是农村，肺编均位居恶性肿瘤发病率和死亡率首位。从地域分布情况看，农村肺癌新发患者占全国肺癌患者总数的39.3%,农村肺福死亡患者数占全国每年肺癌死亡患者总数的39.7%,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。"健康中国2030rr规划纲要明确指出，必须实现"病有所防、病有所医"，促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障.中国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家,卫生事业存在发展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的重中之重.县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中起核心作用.2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，全国县级（含县级市）医院达17555所.对于肺癌这类重大疾病，正电子发射计宜机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）s全身骨扫描、电磁导航支气管演、二代测序技术（nextgenerationsequencing,NGS）、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可及性普遍存在困睚，在制定质控标准以及临床诊疗规范时，应当兼顾到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措施的推荐，也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，保证可及性.当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞M癌诊疗指南2023中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南2023中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版），国家卫生健康委原发性月市症诊疗指南（2022年版）中国肿瘤整合诊治指南（CACA）肺癌2022及美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肿瘤临床实践指南（小细胞0市癌、非小细胞肺癌）等.上述指南规范了肺癌的临床诊疗实践,促进了肺癌先迸诊疗方案的落地实施.但在执行层面亟待强化，临床实操性需进一步提升。中国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径（2023版），是专门面向县域医疗机构的月市福临床诊疗路径，可以达到2个目标：（1）政策层面：推进健康中国战略、落实全国整体肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家"千县工程”目标的必要补充；（2）实操层面：路径重视循证、推荐明确、实用性强,且有配套的落地执行工具,真正规范到广大基层医院肺鹿规范化诊疗.本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐,分为基本策略和可选策略两部分，基本策略为已经在中国获批A市福治疗适应证，并且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；可选策略分为两级：I级为已经在中国获:城市癌适应证，但尚未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施；11级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批A幅适应证的诊治措施.路径坚持循证、简明、临床可操作的原则，充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策咯，同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略,以明确分级标准指导广大县域!中痛临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表1.Xi胁叱心小洋“将<*5iq.及“还二2。"Ota1.na义-cft'MrtmwniSf.nt*A.<M<ifrwftIftv>*rfttftMu）f*m可透工。|<«uni*'i>Nftmi»ei£H.*iA*.M<i4««4*K>?KP.ratvn«irirrw既s*）的端INIAmW1.aMt7U<K*片"1.1.GWZN*"14C"HAC4WUtttW6JUCrhiRM!tttnfH81.2tfEaad1.1.HM2）<F911M11一影像和分期诊断随机对照研究结果显示，与胸片相比，采用胸部低剂量螺旋CT（1.ow-dosecomputedtomography,1.DCT）筛查的、具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低20%,因此路径推荐对高危人群进行1.DCT辨查作为基本策Bg,此处特指筛查相关，实际可能不报销。胸部增强C1.上腹部增强CT（或超声）、头部增强MRI或增强CT以及颈部/锁骨上淋巴结超声或CT是肺癌诊断和分期的主要方法.虽然全身骨扫描以及PET-CT对于淋巴结转移和胸腔勺修专移有更好的诊断效能，但由于在县域可及性差和价格昂贵，故路径将全身骨扫描以及PET-CT作为诊断和分期的可选策略（I级），见表2.纤维支气管镜、经皮肺穿刺、淋巴结或浅表肿物活检以及体腔积液细胞学检查是获取月市症相关组织或细胞学的常规技术,作为基本策略推荐。而电磁导航支气管镜、支气管内超声/内镜超声、胸腔镜以及纵隔镜等则作为可选策略（I级）推荐.痰液细胞学也是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，作为可选策略（n级）推荐（表2）。«2脑物整麻二疗络任中。倬756略MJfrJk1.i1.I的0Qi*伏*班凯底近学我农可R8M三rr.*waM1.mmr.!w或If1.m冷然制俯|由丝端出，W或CT歼£气依跄&”。制.鼎巴热或MiRA中活忡体1?耙#*%¥除AIM-r<11r分"骨，IMETdK电，3S上气怀悔.殳气管内m小，内IuI胸IWt1.MMftIM-*；i.mu1df¾WitnHtznfti-xnft二病理学诊断对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林固定石蜡包埋细胞学蜡块.路径作为可选第暇I级Y根据组织病理学及免疫组化结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断。手术标本及活检小标本诊断术语依据WHO肺部肿瘤组织学分类（第5版，2021年），手术切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要.诊断报告中应将非小细嬲市癌（nonsma1.1.ce1.1.1.ungcancer,NSC1.C）分型为腺癌、豌状细胞庖（鳞癌）.原位腺癌及微小浸润癌的诊断不能在标本及细胞学标本中完成，术中冰冻诊断也有可能不准确.<3Cm临床表现为毛玻璃影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断原位腺癌或微小浸润癌.上述诊断路径作为可选策略（I级）推荐.对于晚期NSC1.C患者标本，推荐使用TTF-1.P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌，以节省标本用于后续分子检测.此路径作为基本策略推荐.腺鹿鉴别指标：TTF-1.NapsinA;矮癌鉴别指标:P40、P63、CK5/6,注意P63也可表达于部分肺腺癌中.此路径作为可选策略（I级）推荐.神经内分泌肿瘤标志物包括CD56、Syno.CgA、INSM1.等，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有1种神经内分泌标志物明确阳性神经内分泌标记阳性的细胞数应>10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量小细胞M癌（sma1.1.ce1.1.1.ungcancer,SC1.C）中可以不表达神经内分泌标志物，结合形态及TTF-I弥漫B日性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SC1.C的诊断。相关月中瘤标志物路径一并作为可选策略（I级）推荐（表3）.×y目凶IWGg或澹疗腾*中，44某嚓的人拜澹惭川Jt内ffc!*r?iM串箪0UB1.>?喇WU：HXM：U：.Z1.Ma61HFM3VX<:.FC汽车险用SH*/誓*«1.¢；*!册怆电中串伊需遗t-NimmRb*俺阳m.uo用，免，a弱化救*ww崛或M*“运*唱1»*-7KM0iHfceW.fM<'WHW>W*WkM>11I.X-o<5M'.v,xHHXW1<i>w1>m.*i*"用胡*"55"第5<.2O2I"，«*«IX'MI11J-I.<KK.-6T;'；1.rt¼*V.3MMT*0.IRVvpna.v.B44.H*a5%城-Ifc:M1.IH.H*,Mr1.eimiM1.IM1Mttf1.UM-XBK三分子分型所有含腺癌成分的NSC1.C,无论其临床特征，应常规进行月市癌相关驱动变异检测.标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受体(epiderma1.growthfactorreceptor,EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anap1.asticIymphomakinase,A1.K)融合、ROS1.融合、MET14外显子W般突变、BRAFV600E突变的检测应在患者诊断为晚期NSC1.C时立即进行，早期患者演变为IV期时也应进行相关突变检测.原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、A1.K融合、ROS1.融合、MET14外显子目欧突变、BRAFV600E突变的检测.为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSC1.C活检样本，应根据所选用的技术特点,一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和迸行分子检测的样本量；如果样本不足，建议再次取材.难以获取组织样本时，外周血游离肿瘤DNAEGFR基因突变检测相较肿瘤组织检测同样具备高灵敏度及特异度.县域经治患者的肿瘤组织难以获取，血液作为EGFR突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充，路径作为基本策略推荐.肿瘤基因突变负荷（tumormutationa1.burden,TMB）可能预测免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICI）单药疗效.利用NGS估测TMB是临床可行的方法.路径作为可选策咯（II级）推荐.与西方国家相比，中国NSC1.C患者具有更高的EGFR突变率，尤其在不吸炳肺癌患者中.而对于鳞癌且吸烟的初治患者，目前尚缺乏相应循证医学证据.ICI是肺鹿治疗的重要手段.研究显示，程序性死亡受体配体1（programmedce1.1.death-1.igand1,PD-1.1.）表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关.本路径作为基本策略推荐（表4）.去41!林”/5麻01?WSH中5,f声怜测内容,C分£©筋m路的加星地!"僮