DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析.docx
DRG2.O版分组逻辑与升级亮点解析在国家医保局的指导下,CHS-DRG技术指导组组织相关专家,在全面分析数据的基础上,历时2年的论证分析,编制了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(2.0版)(以下简称CHS-DRG(2。版),该版本充分吸纳临床和医保的意见与建议,深入分析医保数据规律,更加科学合理、契合临床的实际情况.工作背景国家医疗保障疾病诊断相关分组(ChinaHea1.th-careSecurityDiagnosisRe1.atedGroups,CHS-DRG)是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的成果,也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的,用于全国医保DRG付费的统一权威分组版本。2019年10月,国家医保局发布国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案(1.0版),形成了376个核心分组.在此版本基础上,CHS-DRG技术指导组总结数据规律和改革城市经验,不断对分组方案进行迭代升级,陆续发布了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.0修订版)和国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1.版),目前已在全国近200个统筹区进行应用。关键技术和路径分组逻辑基于住院结算清单信息,将具有相似临床特征、资源消耗水平和治疗结果的住院病人归为同一组。首先,主要考虑解剖部位、病因和临床表现,参照疾病诊断分类与代码(ICD-IO),将病例分入主要诊断大类(MDC);其次,在每个MDC之下,根据具体的治疗方式,经临床专家论证,份成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类核心分组(ADRG);最后,在每个ADRG下,考虑病例个体特征,通过数据分析,定位影响分组的关键因素(国家版分组方案主要考虑合并症或并发症的影响),形成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类细分组(DRG),应用于质量评价和费用支付。DRG分组逻辑见图1。图1DRG分组逻辑分组原则CHSRRG分组按照"治疗路径相似,资源消耗相近”的原则,兼顾临床论证和统计分析.一是体现技术差异.体现诊疗过程中使用技术变化和差异.可以是疾病性质或治疗术式的不同导致的差异,也可以是一类设备或药品带来的技术升级导致的差异,但非针对单个产品独立分组。例如,将血液专业中的异体骨髓/造血干细胞移植组,依据是否净化拆分成两个组.二是应用特征入组。以诊疗过程中的核心治疗为特征,将其作为分组条件,不以中间的过程性操作步骤进行分组.例如,阑尾切除病例,以切除术这一核心操作作为分组条件,麻醉或探查等必需的过程性操作不作为分组条件,但统计其对资源消耗的影响.三是预留管理空间.按照"治疗路径相似,资源消耗相近”的原则,平均费用上下一倍范围内病例纳入同组管理,为临床医生疾病治疗过程中选择合理治疗手段或升级技术留出空间.成组标准结合临床论证和数据验证结果判断是否可以独立成组,保证分组结果的稳定性,实现同一病组下质量和费用的横纵可比.成组主要考虑病例数量及例均费用,具体数据标准如下.对于分组架构重新修订的组,入组病例数需不少于总病例数的万分之一;入组病例数少于总病例数的十万分之三时,不单独成组.对于从原ADRG拆分出的新组,需满足入组病例数不少于总病例数的万分之一,且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距不少于较小值的20%;或新ADRG入组病例数介于总病例数的万分之一至十万分之三之间,且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距大于较小值的1倍.分组流程第一,意见分析。对北京市、重庆市、浙江省、山东省、广西壮族自治区梧州市、湖南省湘潭市等省市及行业学协会反馈的9427条意见和建汉进行分析.经研究论证和数据验证,采纳了7736条,未采纳145条(因不符合DRG基本原则或ICD编码填报不规范等原因),其余1289条拟通过细化ICD编码、继续采集:分析等方式逐步完善.第二,临床论证。以意见分析为基础形成论证需求,依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证,编制优化ADRG,共召开了36场专题临床论证会,其中,中华医学会33场,中华口腔医学会3场,涉及26个专业,共计700余名专家参与论证.第三,统计分析.基于78个DRG付费城市的5371万条历史病例数据,以升级后ADRG为基础,开展数据分析并升级DRG方案.来自匏旦大学、中国人民大学、北京师范大学等全国知名权威的统计学专家91人次参与此项工作。第四,编码校验.邀请来自1晾大学第三医院、中日友好医院等全国知名医疗机构的30多位编码专家,通过对异常ICD编码分析和整体逻辑校睑,编制了非人组规则ICD编码规则。第五,征求意见.基于上述流程形成了分组方案征求意见稿,并向各省(自治区、直辖市)征求意见。共收到来自四川省、河南省及辽宁省的意见79条,其中,采纳意见8条,需后续实践数据验证等原因暂未采纳意见56条,建议从本地层面完善优化意见15条.方案内涵和特征分组结果CHS-DRG(2.0版)基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心疾病诊断相关分组(ADRG)和疾病诊断相关分组(DRG)三个部分.第一,主要诊断大类(MDC)以医疗保障疾病诊断分类与代码和手术操作分类与代码为基础,以解剖部位、生理系统和疾病性质为主要分类特征,设置了26个MDC.MDC分为先期分组(MDCA)、新生J族病(MDCP)、HIV感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组.其中,MDCA设置主要考虑疾病资源消耗和病情复杂程度,包含了治疗难度较高和资源消耗相对较大的疾病,如体外膜氧合(ECMe),从而减少该类特殊疾病对整体分组的影响;MDCP包括年龄小于29天或源于新生儿诊断的婴儿病例(29天4出生年龄1周岁)JVIDCY包括主要诊断或其他诊断为HIV的病例;MDCZ包括发生二处及以上严重创伤的病例.除MDCA,MDCPxMDCYsMDCZ外,每个MDC还包含一张主要诊断表。原则上,不同MDC间的主要诊断表是互斥的,即一个主要诊断唯一入组一个MDC.第二,核心疾病诊断相关分组(ADRG).在每个MDC下,按照"治疗路径相似,资源消耗相近"原则,以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG;ADRG分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组.CHS-DRG(2.0版)共有409个ADRGe外科手术组和非手术室操作组包含一个或多个手术操作表,部分组还包含一个或多个诊断表.内科诊疗组包括一个诊断表.此外,还形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条).第三,疾病诊断相关分组(DRG).在每个ADRG下,综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素,运用统计学方法,并结合麻醉风险分级,形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表,将ADRG细分至DRGeCHS-DRG(2.0版)共有634个DRG,包括251个外科手术组,57个非手术室操作组及326个内科诊疗组.从ADRG细分至DRG,需使用MCC列表和CC列表,以及MCC和CC排除列表.CHS-DRG(2.0版)分组举例见图2.26个MDC409ADRG634个DRGMDCAN先期分组AA1.心脏移植AH2有创呼吸机支持,96小时AA19心肺移楂AH29有创呼吸机支持,96,啊MDCE呼吸系统疾病及功能降碍EB1.肺大手术EB19肿大手术MDCZ多发严重SVw效能评价ZB1.多发性严重创伤开辰术ZZ1.多发性生要创伤无手术其他呼吸系统疾病K旧U3其他呼吸系统疾病,I年产重合并症或并发症EZ13其他呼吸系蜕疾病,伴一般合并症或并发症EZ15其他呼吸系统疼痛得不伴合并症或开发症SZBI9三1多发住严里创伤开辰术ZZiI多发性重要创伤无手术伴产重合并症或并发症“不伴产电合并症或并发症图2CHSDRG(20版)分组举例通常使用入组率、变异系数(CoefficientofVaria-tion,CV)大于1的组数、变异缩减程(ReductioninVariance,RIV)等指标来评价DRG分组方案的分组效能.考虑到医疗费用多为偏态分布,在计算变异系数、变异缩减程度等指标之前,需要对数据进行裁剪.经统计,CHS-DRG(20版)分组方案入组率较上版提高了超1个百分点分组效能较上版提高了约3个百分点:见表11表1CHS-DRG2.0版与1.1版分组效能的对比情况指标1.1版2.0JKADRGmiX376409DRGigB628634Ata率91.77%92.78%变界系数大于1C的蛆数(裁剪后)3变丹蛹及桎度(被剪后)63.60%71.06%裁剪比例7.82%7.98%分组方案升级内容回应临床关切CHS-DRG(2.0版)分组方案对1临床意见t版集中的问题进行研究分析,重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题,进行了优化完善,既回应了临床合理诉求,又契合临床实际情况.2.0版与1.1版分组变化举例见表2.表2CHSDftG2。版与1.1.版分Ia变化早例1.1.fADRG1IttAOKgB24BADAG10aWRGgwW*8<.R>96d<t<£30SAXOWft人今ffKTRHJCCMO<tAXGI!MI-m0>>%d”3OBtMBOiMm3蜂0>*ttS÷<BHJ(t>><dJiuzanj÷ftMi。星1*9+JS9重QW胃炳班免脩丑住Ieg学S玩wmsrn<fAe一生!«曾<A<ir*MFM1.好成超5geM入FIC1-gc2射疗FM4tX1.三S三<1*fFXaVK*HXBWWtt三*K1.体上叁BE内M京AmaeiHR手京BB1.*公开京”62夕的H塔升何r%swtaWi<*n.ow攵I<1W.Ct1.h粗欠W2冲好线的He国0MtfMS1H4nSfi升级分组方法一方面,优化临床论证方式。契合临床诊疗模式由单科会诊或全院会诊转向多学科诊疗模式;在原有31个临床论证组独立论证的基础上,建立了多专业联合论证模式,开展了耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证,充分听取不同专业专家的临床建议,分组结果兼顾各相关学科规律,更加符合临床实际情况.另一方面,升级统计分析方法.通过对1亿多份历史病例的深入分析研究,细分组编制进行了两个"升级一是统计方法升级,从原来”单目标,以人工校验为主"的线性回归计算方式升级到“多目标,以人工智能为主”的遗传算法模型,更符合我国数据特点。同时,减少了人工校验可能带来的误差,实现"多目标同时优化,获得最优方案”的效果.二是引入麻醉风跄分级.考虑到临床工作中麻醉专业对患者术前风睑评估最全面专业,因此,对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风睑