老年人肺部感染治疗方法.docx

老年人肺部感染治疗方法早期（V8h）合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率,老年人肺部感染的病情多较严遍，明确病原由及其对药物的敝感性作针对性治疗地为合理。但在未获得致病菌前的经验性治疗也非常重要。（一）老年人肺部感染抗菌治疗的基本原则：1 .尽可能选择杀菌剂，B-内酰胺类因其毒副作用少，临床板为常用：2 .应适当调整剂员，些主要经肾排泄的药物如者霉素、喉拉西林、头刑哩琳、头范他噪、区基糖苗类和氧氨沙星等给药剂量均减少，一般为青壮年人的2/3,可根据肾功能减退程度合理询定。环丙沙星-一般可按常规剂量使用：3 .应用毒副作用明显的品种如妖基糖昔类、糖肽类应创造条件作血药浓度测定，以达到个体化给药：4 .加强不良反应监测，老年人药物不良反应发生率相对为高，但表现有时比较随匿，临床上需要仔细观察和及时处理：5 .重视综合治疗,纠正内环境平衡,严密观察和监测重要罂官功能状态：6 .枳极治疗基础疾病，并注意抗倒药物与其他治疗药物的相互作用，如红毒素、克拉森素和哇诺酮类（除司黛沙星外）与茶碱类联合使用均可茶碱血浓度升高，而增加其不良反应。（二）几个具体问网：老年人感染的抗菌治疗有其特殊要求，同时也存在目前抗感染化疗目前面临的一些共性问题，而近年来抗感染化疗领域的若干新鲜经验也基本适用于老年人肺部感染。现择其主要者加以简介。1 .单环B-内帙胺类氨曲南在老年人肺部感染治疗中的地位：虽然近年来产ESB1.s和产AmpC油G-杆的耐药菌株增加，它们均可以水解Hb代头抱菌素和氨曲南。但是氨曲南对临床上最常见的BUShI1.型B-内酰胺的（除Mbe即ESB1.S外）大多数仍然很稔定.甚至超过I1.1.代头抱菌素.氨曲南的特点是：抗G杆菌窄谱抗生素，选择性针对性用药可以避免不必要的过多使用广谱抗生素,减少菌群蠢乱和二重感染：与青毒素没有交叉过敏反应：肾脏毒性极低或无肾毒性，虽然经肾排泄,但无普积作用，对老年人感染尤我适用，疗效甚佳，NoIen等和SChentag等临床对照研究证明治疗G-杆菌卜.呼吸道感染或G-杆菌医院内肺炎，氨曲南有效率分别达95%和93%,而妥布霉素在两项研究中有效率均为50%,统计学上有显著差异。虽然熨曲南是一个窄谱抗生素，但用作需要"广彩盖”的经验性治疗、混合性感染或难治性感染时，它可以与其他多种抗生素联合。新代酰朦类半介成吉褥素及头抱菌素等B-内戢胺类联合获基糖件类是治疗重症感染的经典联合方案，但是氨基糖昔类的耳仔毒性多见，不少作者推荐在特殊人群特别是老年人和仃肾功能减损者以氨曲南取代鸵基糖昔类,“双伊内僚胺类联合”，而且有研究表明二者亦具有相当程度的协同作用。当然，选择双曲南与另一种B-内酰胺类联合，后者必须是对B-内酰胺酹低诱导的药物，氨曲南对铜绿假单胞菌有相当良好的抗菌活性，在美国脑科学公(ATS)等制定的医院费得性肺炎治疗指南中犯曲南都被列为成症患者联合治疗药物之一。因此在除产AmpC的和ESB1.s细菌外,治疗老年人G杆菌肺部感染氨曲南具有颇为独特的优势.2 .降低细菌耐药的抗生素干预策略抗生素不合理应用造成选择性压力增加，使细菌耐药率不断攀升，给当前抗菌治疗的药物选择带来很大困难。如何防止细菌耐药，就临床药物选择而言，近年针对耐药问题特别是由代头胞菌素耐药率上升提出必须改变抗生素治疗策略，或称干预策略.Rice等1996年报道由于耐头泡他呢致肺炎克雷白杆菌暴发流行，采取干预策略,在全院以哌拉西林/三哩巴坦取代头抱他啜，9个月内肺炎克需白杆菌的耐药率减少75%,Ko1.1.ef等在外科加强护理病房(ICU)因耐药菌引起医院感染流行，停用头抱他驼而改用环丙沙星，6个月内VAP的G-杆菌耐药率降低78%。另有报道ICU由于产气肠杆菌对头巡他喔和环丙沙星耐药，并出现流行，改用头抱唯防后1年期间肠杆菌科细菌的耐药率降低75%,其中产气肠杆的耐药率减少10倍.对粒细胞减少伴发热患者以头抱毗后联合阿米卡星取代头抱他咬治疗产诱导酹的肠杆菌属细菌感染，3年间肠杆菌属细菌以及枸极酸属细菌耐药率减少80%：在耐陋肽类屎肠球菌流行时，限制头施曝府、克林福素、万古霉素的使用，代之以哌拉西林/三哩巴坦和斌节西林/舒巴坦，经过8个月治疗，屎肠球菌耐药率减少70%。这些研窕有力地说明抗生素干预策略可以有效减少耐药，在医院特别是ICU等¾耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严肃耐药的抗生索,而以新的、有效的抗生素取代,以控制耐药菌的传播与蔓延。个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐药，"田蹈头抱他呢的复微”，目前尚不能作出肯定回答，理论上和过去的经险说明这是可能的。但在比利时安特卫普医院ICU限制头泡他吃等的应用，对败血症和已证明对第二、三代头泡的素耐药的G-杆菌感染（非ESB1.菌株）采用头泡哦的治疗，阿米卡星、环丙沙星和碳青霉烯类应用指征不变，结果头抱毗朽、阿米卡星和碳吉客烯类用量增加（主要是头抱毗胎），从占抗生素应用总垃的15%上升至近50%,而3年间头刑唯历的敏感率没有降低。当然该项观察为期尚短，需要更长时间的追踪研究。3 .抑菌剂和杀菌剂联合使用并非都出现拮抗使用。抗菌药物按其作用可分：浏繁效期杀菌剂2B-内酰胺类、万古寄素、磷霉索等幽静止期杀菌祈熨基犍音类曲则快效抑南剂13大环类酯类、四环素类、氯毒素、林可霉素类图慢效抑菌剂如磺胺类.联合用药政匏）产生协同作用：刖团可能拮抗；常回累加作用；203累加或协同作用：中团无关。长期来对三可能出现拮抗被作为联合使用的禁忌，其临床依据是早年报道青霉素联合金再亲历抑菌剂，现己不用用治疗肺炎链球菌脑膜炎，病死率71.4%,较高剂量单一青毒素治疗（病死率30.2%）显著为高。动物实验研究表明吉霉素与四环素联合，前者抗菌作用降低,但提高青霉素剂量或青森素先于四环素给药即可以避免或减少这种拮抗作用。关于缶内酰胺类和大环内Si类联应用迄今无拮抗作用的报道。世界上绝大多数国家包括我国的社区肺炎诊治指南中对中重症患者都推荐0/%代头胞菌素联合大环内酯类联合用药。最近美国72家非教学医院的前脆性研究表明.瓦内酸胺类(团/13头抱菌素或B-内酰胺类+小内酹胺的抑制纪方制剂)联合大环内酯类占各种用药方案的22.8(673/293),影响预后的多因素分析显示此种联合方案在非IeU的社区肺炎OR值为0.4(95%C1.0.2-0.8).统计学上有显著差异，在住入ICU的社区肺炎其OR值为0.5,但统计学上无差异。结论认为6-内的胺类联合大环内酯类是社区肺炎的酸佳经验性治疗方案,可以降低病死率，并缩短住院时间。4 .运用药动力学/药效学理论指导临床制定合理用药方案虽然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(组织)浓度是反映药动学的有用参数，但还不足以预测体内抗菌效果和实际疗效。实验证明妥布毒素和环丙沙星杀菌曲线陡直，随着浓度增加可产生更快、更广泛的杀菌作用，而为卡西林当浓度从MIC的1倍增至4倍时杀菌曲线改变，即杀菌作用随浓度增加而增加，然而药物浓度主要与早期杀菌作用有关，在药物摄入2h或更长时间后如8h时,4与64倍于M1.C的替卡西林其杀菌率实际上是相同的。目前用于指导临床用药的药效学参数包括：药物浓度高于MIC的时间占给药间期的(T>MIC%),受此参数制约的抗菌药物主要是B-内酰胺类、以及新大环Si类和克林霉素；指24h曲线下面积(AUC)与MIC的比率(24hAUIC1.其相关抗菌药是圆博就昔类、嚏诺酮类和阿奇霉素：峰浓度(Peak)与MIC的比率，相关的抗菌药物有四环素、万古寄索、链阳然素、氨基糖件类和喳诺的类。临床最常用的3类抗生素的药动学/药效学特点：B内俄胺类属时间依赖型抗菌药物，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间40%-50%,绝大多数B-内酰胺类半衰期很短(除头抱曲松外)，且无药物后效应，故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药,临床上有人随意提高伊内酰胺类剂量、而不参考药物半衰期仪予每天一次给药，是不能保证T>MIC%达到规定要求的，也就不能保证疗效。吉寄素需要q6h给药，圾少也需要q8h,对丁敏感菌并不需要提高剂址氨基糖甘类药物24hAUIC与疗效关系更密切,而临床观察则认为Peak/MIC的意义更重要。为使临床有效率±90%,Peak/MIC需810倍。因此目前大多数提倡第基糖首类日剂量一次绐药，不必分成2次（儿童和老年人应逆恒），细菌初次接触第基糖件类药物后可出现药物摄取下调现象，在下调期间，药物杀菌作用下降，MIC提高，可持续数小时。故一日一次给药可使下调作用在给药问歇期内消失。也可减少该类药物的耳、肾毒性，因为氨基糖甘类药物在低维持浓度较高间歇浓度时肾小管和耳内淋巴液对药物的摄取增加。临床研究目前尚未完全肯定一日一次给药的优越性。在老年人更不应推荐氨基甘糖类一日两次剂量一次绐药。嗓诺酮类药物24hAU1.C是决定触峰诺酮类药物疗效的最重要叁数，动物感染模型的研究表明，AU1.CV30时死亡率>50%.当此比率2100时,则几乎无死亡.临床上静脉应用环丙沙星治疗严玳感染AUIC250时能取得最满意疗效，而J1.可以避免细菌耐药。FDA已批准在重症感染时应用环丙沙星的剂量可提高至08-1.2gZd.应用左旋轴氨沙星的临床试验证明，PeakMIC312或AUIC达到100时预示治疗往往成功,杼日一次给药有80%患者Peak/MIC>10,95%患者获良效,而不良反应与药物浓度无关。氟噬诺丽类药物每日次给药方案以及老年人的合理剂量有待进一步研究。根据药效学参数指导临床用药，不仅是保证疗效的需要，而且能够防止和减少耐药菌株的突变或被选择。目前临床的一些不合理给药习惯需要纠正。5 .AECB的抗曲治疗慢性支气管是老年人的常见病，急性加重期除平喘袪痰外，控制感染十分重要。单纯性AECB的主要病原体为潦感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎他球菌，推荐治疗是阿莫西林、四环索、SMZco,有合并症的AECB（鼓量增加和脓性疲.FEV1<5O%,每年恶化34次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素），其病原体与单纯性患者相似，但GNB可能增加，且易对B-内酰胺类耐药，推荐抗牛素为暗诺酮类、B-内酰胺类/B-内院胺随抑制剂、肉或PI代头抱菌素,新大环内脂类.化脓性慢性支气管炎（大多为支扩）是指持续咳绿脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素.如阿洛西林、哌拉西林、头抱他定等但必须指出，AECB不完全是感染引起，气象和环境因索包括微小气候严重污染、暴露高浓度过被原和酗酒等均导致急性加重。Anthonisen等早在80年代就进行过一项严格的双盲对照研究，凡气急加重、痰量增加和脓性痰3项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63%,复发率较安意剂组显著降低。3项中仅具备2项组抗生素治疗成功率70%,安慰剂组也有60%恢复，两组无统计学差异，但安甦剂组笑发率高.此类病人若能对抗生.素很好耐受，既往用药无明显不良反应，应用抗生素治疗亦有裨益。如果3项中仅为1项,附加下列指征之r近5天内有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、哮鸣音加重、咳嗽加重:、呼吸频率或心率增加超过基础值20%,抗生素治疗不能显示任何益处。此研究被广泛引用，是AECB应用抗生素的指导性文献.相比之下，我国临床工作者在AECB的抗生素治疗指征不严的现象十分严重，亟待纠正。6 .重症法院内肺炎最初经验性治疗需要"广覆盖"新近的研究注意到两个最重要的事实：一是在重在医院获得性肺炎(SHAP),最初经验性抗菌治疗不足或不合理组的病死率显著高于治疗足缈组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液和脚液培养分离的细菌对最初经验性抗生素治疗敏感(至少1种药)作为判断依据。西班牙A1.verez-1.erma等报道治疗不足组