唐山市城镇职工基本医疗保险政策业务培训教程.docx

唐山市城镇职工基本医疗保险政策业务培训教程唐山市城锹职工菸本医疗保险政策业务培训教程1。参保人员医疗保险关系变动12多保职工医疗费用报销15定点医疗机构医疗费用结算.15二、数据采集15医疗保险数据采集软件的安装15医疗保险数据采集软件的运用16三、IC卡管理18个人帐户基金管理智行方法18唐山市医疗保险专用IC卡管理包行方法20参保人首次新办IC22参保人更换医疗保险IC23参保人IC卡丢失、投坏的补卡手续IC卡注销21个人账户及IC卡的其他手续25四、就医管理26参保职工门诊就医、药店购药流程26定点医院住院程序26门诊特别疾病就医程序27异地安置人员管理29急诊住院皆记程序及医疗的审核报销31外地转院及医疗费审核报栉程序32特检特治核打算案程序33家庭病床核打算案程序34其它状况医疗费审核报稻程序34五、生育保险35生育保险基本政策35生百保险工作流程36牛育保险管理培训资料37年怠本项39六、敏捷就业40基本政策40参保登记42申报缴费45敏捷就业人员缴费档次调整50异地居住办理51参保人员信息修改51其它51七、定点医院筒介53八、自我爱护54参保职工住院医疗费如何计算51参保职工就医应当怎样维护自己的利益56参保职工就医过程中需刷总的几个问题56违规惩罚57常见何超58九、城慎居民59基本政策59居民登记及学校社区参保61申报缴费64倍息变动65定点医院培训资料67居民定点医院简介73参保单位培训资料74一、财务征缴新参保单位办理参保登记手续流程）新参保单位办理参保登记手续流程：新建单位在取得首业执照或获准成立30I内，应向医疗保险经办机构申请办理范本医疗保险登记.参保胞位到医保中心领取并填写医疗保险参保审定表.中心领导签署看法后.综合部为参保单位拷贝信息采集程序等财务部讲解录入信息及友格填报、缴费方法及应留意问题3、收取参保职工身份证更印件、收集异地居住人员具体居住地址、联系人等.4 .单位专管员招本胞位人员信息录入软盘,包括姓名、身份证号'参与工作时（S1.月_1.资总额、退休统筹金、退休时间、异地居住人员具体居住地址、联系人等，将花名那打印二份。5 .报送内容：盘、医疗保险参保登记申请表3一式两份、医疗保险参保职工花名册，二份、4单位参保审定表.（2）时报复印件:单（成立批更或营业执照、最新工资发放表、统筹退休审批表、上年末及最近月份体现职工人数及工资总额的会计（或统计报表、再就业人员状况报表、人员及工资状况说明、职工身份证、单位改制方案及批兔、依空证的劳动用工备案手续.6、报送时间：由各单位指定的职工医疗保险专管员在参保时间20天以前报市医疗保险域金管理中7、财务部依据参保维位报送资料进行核实，财务部长和主管主任在参保登记表上签署看法后，再由专管员进行配核、信息导入及医疗保龄费征缴工作。新参保单位需一次缴清三个月的基本医疗保险费。在此三个月内,新增人员可在每月10H前到医疗保险基金管理中心办理补缴申报手续,削减人员在办理第四个月缴费申报手续时做削M处理.8、参保单位持专管员签字的职工花名册到技术部办理IC(二办理参保赞记应留意问廖1、参保单位专管员按上月末正式在册全员应参保职工人数.将本舱位人员信息录入软盆.对于停薪留职等特别状况，个人剧我要求不参与医疗保险的职工，需写出书面申请，注明以后不论何种状况均不再申谙参与医疗保险,经本人签字、单位盖章后，交医保中心备查.以后人员增减改变需供应调动手续、经总位批准的群职报告、死亡证明、劳动部门批准的用工合I可等，没有上述手续一律不予办理增减变2、在录入参保职工花名册时，姓名和身份证号必需核对精确，否则ICK上姓名与身份证不符时,职工不能正常持R看病。身份证有问遨或其他缘由短到无法办理参保手续的职工可先列出姓名和工资总额消单交医保中心备查，利缓一个月内为其补办于续，但由此造成未持卡看病发生的医疗费用由木人或参保单位负员。3、卜岗人员指经批准进入再就业中心人员，企业内部下悔人员不属于此越It1.4.在唐山地区以外长期工作或居住一年以上的职工可按异地人员录入,办理手续时掰供应异地具体地址.5、工资或退休金按规定口径数据录入，程序经过推断自动生成缴也堪数，新参保单位办理参保登记手续流程医疗保险由缴的基数的核定统计口径工资总额为应发工资减去独生子女费、防警降温费、冬季取暖补贴等工资总额的计算应以干脆支付给职工的全部劳动酬劳为依据.1.在职职工工资总额计算口径：按国家统计局规定的工资总额口径计算有两种状况.<1)荐民营单位:按上年度加个职工的实际月平均收入录入。停薪刷职、两不找等无法确定收入的，最低按上年社平工资录入.本年新增职工以本人本年累计工资和奖金平均数作为缴费基数.实行效益工资的第位，其效益工资低于档案工资数额较大的，经医保中心核准可将档案工资作为檄拢基数，(2)民营单位：最低按上年社平工资录入。统计口径工资总额为应发工资减去一孩补贴、夏季防暑降温费、冬季36元取暧补贴、养老保限个人2%补贴、住房公积金个人5%补贴加上各种奖金、津贴、加班补贴等各种收入-职工像戏塔数则除增减因素要与统计报表中职工工资总额相符。各单位要仔细,照实核定每个参保职工的微费基数，否则会徵响职工个人利益.2.退休人员拜老金的计算I径：退休人员养老金按养老保险统筹门经计算，即以养老保险局发放的弟老金作为基数，养老统筹口径以外的各种补贴一律不纳入基数，未冬与养老保险统筹的退休人员参照统筹IJ径计算养老金。3、个人缴费基数的确定：一般状况下以职工个人工资收入总额作为缴费工资基数.锻如职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%作为爆费基数：超过300VI以上的，以300%作为缴的基数.经劳动部门批准进入再就业中心的下岗职工,其基本医疗保险费的单位缴纳部分和个人缴纳部分均由用人电位负说统一缴纳,下为职工本人不缴费，缴费基数为唐山市社会平均工资的60%其医疗保险费由再就业中心、财政、企业三方负贡筹集。内祖、病休职工，凡未经劳动部门正式批准退休并发放统筹金的,一律按在职职工对的4、单位缴费基数的确定：在职职工个人徼世基数和退休人员缴也基数之和作为单位激费心数，5、医疗保险的缴费基数每年核定一次，出参保单位在每年3IeI日前申报报货后,将中心数据库中原缴费基数拷贝并进行蟋改.330H前填制医疗保1.缴费基数调整状况表并打印医疗保险参保职工明细表3,携带下列资料报送医疗保险中心：体现工资总颔的上年度会计报表或劳动状况统计报表（表号1102-1去）、上年应付工资明细帐、最新工资表（工资表必需有按IE式工、钻时工分类的汇总金额）及营业执照剧本.以上资格均带原件，统计报我另带究印件一份，以备存档.如出现人员变动及录入的实际收入与上年决算不符等状况应写出状况说明，经医疗保险中心审核后，从月份起按新的激由基数缴纳医疗保险费。缴费基数原则上不得调低或不调整.如有特别状况，请提前持医疗保险缴费基数调整状况我3交医保中心财务部，经医保中心审核并有关领导签字后才能执行.型保单位未按现定时间申报核定医疗保险费缴决堤数的，由医疗保险中心也按该单位上月微费基数的110%作为缴费基数；参保单位补办卬报及核定基数手续后，医疗保险中心再做相应调整,实际基数高于耕定基数部分,参保单位需进行补缴.医疗保险费缴费的申报缴纳1、申报缴费内容：包括恭本医疗保限费、公务员医疗补助、大额补充医疗及意外损胃保险附，公务员医疗补助中己包含大额医疗及意外损害保险费。不实行公务员医疗补助的单位需在缴纳基本医疗保障费基础上再按铝人短月7元缴纳大额医疗保险费及每人每月1纳意外损害保险费.2、徼费比例：基本医疗保险的缴费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本舱位在职职工与退休职工缴费基数之和的6.5%撤纳.在职职工按本人缴费基数的2麒纳.由单位代扣代缴,退休职工个人不缴纳基本医疗保险费.公务员医疗补助（财政全额拨款单位缴纳:差颔及自收自支步业单位可参照执行由参保单位按本单位在职职工与退休职工缴费基数之和的8%既纳：大额医疗保险费住I参保单位按每人每月7元筹集缴纳：意外扮害费牌每人每月2元,其中基本医疗保险统殍基金列支1元，参保单位或参保职:缴纳1日至10日为人员增减变动修改时间，参保碓位依据当月实际参保人数填制£城钺职工医疗保险缴费申报去X,式两份，参保人员有改变的单位需同时埴报唐山市基本医疗保险人员增加（削减）状况表一式二份及相应表格，附人员调动手续等增减依据及当月工资发放表史印件和支票到医疗保险中心办理本月（季、年医疗保险费申报缴费手续.医疗保险中心对参保单位的申报衣和人员变更状况iS行审核茨章后退给参保电位各一份，对有人员变更的单位信息相应进行调整，并打印“职工医疗保险的收缴凭证”一式三联将第三联交给缴费单位财务记帐.4、对于未按时申报和未按时缴纳医疗保险费的总位，从征缴期结束次日起,医疗保险中心将其转入欠黄灰名单，器定点医疗机构的10件该单位多保职工享受堪本医疗保险待谓。在此其间职工住院医疗费用由参保单位和个人支付.医疗保险中心击令其限期缴纳逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数制外,从欠缴之日起.按FI加收2%的滞纳金，滞纳金并入册本医疗保险统筹基金。参保单位补缴欠的及滞纳金后，该单位职工可以原享受正常基本医疗保险待遇，单位欠费期间参保职工发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付.单位基本医疗保险关系变动（->单位医疗保险登记变更参保成位的以下医疗保险赞记裂项之一发生变更时，应刚好填写“参保单位医疗保险变更登记去"，向医疗保险经办机构申请办理变更手开户银行帐号：缴费单位应当自工商行政管理等机关批准或宜布变史之H起30内，持下列证件和资料到医疗保险经办机构办理变更医疗保险登记：H原医疗保险登记衣：申请变更登记总位提交资料齐全时，经医疗保险般办机构审核并作变更后，归入缴费单位医疗保险登记档案，（二）参保单位注精登记缴费单位发生解散、破产、撤销以及其他缘由，需终止医疗保险缴费义务时.应当刚好向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记注销事缴费单位应当自工商行政管理等机关批准办理注销登记之日起30内，持下列证件和资料到医疗保险登记机构办理注销医疗保险"记手注销有关依据文件：申请注销登记取位提交的资料齐全后，经医疗保险经办机构C管员核实欠的状况,结清应嫩纳的医疔保险由'滞纳金后报财务部长签字，特别状况报主管主任、主任签字专管员符合并人员转移处理后，招掾并单位注第：整体弁地转移单位拘IC卡交技术部并签章后，再由专管员做注销处理，个人帐户资能整体转往异地，12参保人员医疗保险关系变动参保人员增加、发保、转移、停保、注销业务,正常状况下，由财务部初审人员初审并在报表上维字后再由专管员复审并做相应处理.特别状况（如雎位不能供应相关手续等）由单位提交申请，报财务部长视具体状况处理，必要时报主管主任、主任处理。（一）参保人员增加1、新增加：因新参与工作、新篮定用工合同、市内未参保球位调入、巾外未参保单位调入等缘由衢办埋新增人员参保手续的.褂当月持下列资料到医疗保险经办机构办理医疗保险参保人员增加手续：（1）工作调动手续或其他相关证件（A、毕业安排人员：机关事业单位携带“编制验证通知的”笫四联,企业单位携带“毕业生就业派造通知书”、一年以上用工合同经劳动用工备案部门装章的劳动用:备案F续和<1直工劳动手册：B、安寅军转干部人员:单（抵“军转干部安置介绍信”及4劳动用工需案手续3和职工劳动手册3：C,长期合同制工人，单位携帚劳动局盅章的招收合同制J1.人登记表：D、临时合同制J1.人：经劳动用工备案部门萩章的M劳动用工备案手续和£职工劳