口腔医疗纠纷协商协议书.docx

口腔医疗纠纷协商协议书甲方（患者或患者家属）：身份证号码：联系电话：地址：乙方（医疗机构）：联系电话：地址：鉴于甲方与乙方之间因口腔医疗服务发生纠纷，经双方协商一致，达成以下协议：一、基本情况1 .甲方于年_月_日至年_月_日，在乙方接受口腔医疗服务。2 .甲方认为乙方在提供服务过程中存在（具体问题如治疗效果不佳、并发症等）。二、协商内容1 .双方同意就上述问题一次性协商解决。2 .甲方同意接受乙方的补偿措施，并放弃对乙方的进一步追究的权利。3 .乙方已经告知甲方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向已生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但甲方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。4 .本协议生效后，甲方不得再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向乙方提出任何要求，或要求第三方追究乙方责任。三、补偿措施1 .乙方同意向甲方支付补偿金人民币元。2 .补偿金支付方式：银行转账至甲方指定账户。3 .补偿金支付时间：本协议签订之日起一个工作日内。4 .在乙方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。甲方不得再以任何理由和任何方式向乙方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。四、保密条款1.双方应对本协议内容保密，不得向第三方泄露。2.如因一方泄露协议内容导致另一方损失，泄露方应承担相应的法律责任。五、违约责任1 .如乙方未按协议约定支付补偿金，应向甲方支付违约金，违约金为未支付补偿金的机2 .如甲方违反保密条款，应向乙方支付违约金，违约金为补偿金的%。六、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。协商不成时，任何方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。七、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方签字：乙方：日期：日期：