老年人败血症及胸腔积液诊疗规范.docx

败血症败血症是指各种病原菌(致病菌和条件致病菌)侵入血液循环而引起的严重毒血症和全身性感染。常有高热、爽战、心动过速、呼吸急促、全身无力等一系列临床症状，重者可发生中毒性休克，弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭。败血症病死率仍相当高，平均30%-40%.近20年来，由于各种广谱抗生素的应用、器官的移植、肾上腺激素等免疫抑制剂以及抗肿痛药物的广泛使用，各种导管介入性治疗、使机体和细菌之间的互相关系有了很大变化，而败血症的发病率和病死率并无明显下降。【诊断】1 .感染来源：主要是继发丁病人的局部炎症1)2 .易感人群：全身健康与免疫功能低下者。一.临床表现原发局部的炎症表现如局部红、肿、热、痛和功能障碍等，有发热、畏寒与皮疹等。高热、寒战是败血症常见的症状，以弛张热和间歇热多见，少数为稽留热,G-杆的可有双峰热;寒战发热发作时间不规则，可出现皮疹和消化道症状。过度换气是败血症的早期的体征，严重者可出现中毒性心肌炎或中毒性脑炎的表现。可发生感染性休克与DIC迁徙性炎症：随病原的种类与病情轻盘而不同。各种病原败血症的特点(1)金黄色彷荷球菌败血症：1.原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症如加、痈,蜂窝织炎，或原发性肺炎。2.部分病人有尊麻疹或狎红热样皮疹。3.迁徙性损杏是金葡菌败血症的特点，常仃血源性金倒菌肺炎，咳嗽轻、痰少。可伴肺大疱与臼发性气胸。可有心包炎、化脓性关节炎。皮肤浅表性小脓疱，散见于躯干，软组织脓肿形成。可有骨检炎、肝脓肿与化脓性脑膜炎。还可以引起急性金前用心内腴炎，患者多先有心脏瓣膜损害，反应出现栓塞现象，血培养阳性.超声心动图心脏解膜有赘生物。(2)表葡菌败血症：医院内感染中表葡菌败血症的发病率相当高，常见于体内异物翦理者如留置静脉导管或严重基础疾患病人进行手术是，该菌侵入发生败血症。(3)肺炎彼球菌败血症现在已少见。(41场球的败血症：主要是医院感染，其原发病灶多为省肠道感染，腹腔屐染与泌尿道感染。该菌对多种抗生素耐药。(5)大肠杆菌败血症：其原发感染灶多为患脓性胆管炎，肝脓肿、肠炎，化脓性鼓膜炎，急性肾孟肾炎，产道感染等，除原发感染的临床表现外主要是严重：的毒血症，感染性休克多见。(6)肺炎克雷伯菌败血症：此菌有英膜，毒力强.病情与大肠杆菌相似.高热、寒战和大汗，多为他张热和双峰热，但多较重。可有迁徙性薄壁脓肿。铜绿假单胞杆菌败血症：多发生于严重基础疾患病人，接受广谱抗生素与手术治疗者。对多种抗生素耐药。临床表现较一般G-杆菌败血症凶险，可有特征性中心性坏死性皮疹、休克、DIC、黄痕等，病死率高达63%-90%°(8)厌氧菌败血症：最常见为脆弱类杆菌，其次为消化球菌，真杆菌和黑色素类杆菌等。所产生的外毒素可导致溶血、黄疸、发热、血红蛋白尿、肾功能丧竭等。还有脓毒血性静脉炎和血栓脱落形成的迁徙性化脓灶，其农业有特殊腐臭甜味.(9)真菌败血症：常见于长期接受广谱抗生素治疗后的内源性感染以及静脉插管输液、透析疗法、肿痛、血液病化疗者，常见的真菌主要为念珠菌，尤其白色念珠曲更多见，临床表现：1.由原发的呼吸道或消化道感染，治疗未愈或有加重者.2.发热的基础上出现阵发性高热：3,全身可有多发小脓肿。确诊主要靠血培养。2.特殊类型败血症口)烧伤后败血症：常混合感染。常见病原菌为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，以及其它条件致病菌或真菌“耐药的金葡菌和铜绿假单胞菌常是其顽固的病原菌。临床表现较一般的败血症中，高热、寒战或不规则热。常有感染性休克，中毒性肠麻痹与胃扩张。迁徙性炎症与凝重也常见。(2老年人败血症：常见病原曲.为金葡曲、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌与其他各兰阴性杆菌和念珠菌以及厌班菌，以G-多见，肺部感染后发生败血症的机会较多。其发热可不高、精神萎靡，病情严重，预后不良.(3)医院内感染败血症：医院内感染败血症近年来发病率在逐渐增加，占败血症总数的30%60%.,主要诱因为：1.病人多有严重基础疾患：2.曾接受较大手术；3.应用免疫抑制剂：4.广谱抗生素的使用.常见的病原菌为金仙菌、表蓟菌、克雷伯菌、大肠埃希黄、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌与念珠菌等。其中耐药菌较多，病情多较重.输液相关性败血症：可分为：1.液体污染常见的病原的为克雷伯曲、肠杆曲风的阴沟杆菌等，还有念珠菌或其他真菌。2.导管相关性来源于导管插入,出现蜂斑组织炎或感染性血栓性静脉炎,导管内细菌，特别是表葡菌较易黏附在塑料管上，从而引起败血症。实验室检查(1)外周血白细胞总数大多显著升爵，一般为(1030)1091.,中性粒细胞多在80%以上，呈核左移。中性粒细胞中常有中毒性颗粒。(2血培养有病原菌生长是确诊败血症的主要依据.故最好取2-3次血培养，每次取血510m1.,已用抗生素者可用带吸附剂的培养剂取血，在病人寒故时取血可提高阳性率。必要时加做厌氧菌或1.型细菌培养。(一)从脓液或渗出物培养的病原菌有助于原发感染灶及败血症的判断.(二)根据药物敏感试验，有助于选择有效抗菌药物。特殊检查：必要时X线照片检查或B型超声波检查及CT检查饕别诊断高热伴寒战者：应注意鉴别的疾防有；疟疾、急性灯孟胃炎、化脓性胆管炎、大叶性肺炎。高热与白细胞显著升高者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与脑膜炎双球菌脑膜炎,流行性乙脑，钩端螺旋体病、肾出血热综合症，变易性亚败血症也称sti1.1.病。高热与白细胞减低者：应注意鉴别的疾病有：伤寒与副伤寒，急性粟粒型结核，恶性组织细胞增多症。治疗败血症是全身性感染，并发展迅速，损需遍及各组织和腑器，除积极控制感染和治疗原发疾病外，还应针对其并发症如休克、DIC、肾功能不全、ARDS等采取相应措施。病原治疗抗储药物的选用依据应考虑：1 .病原菌的种类、特点与药敏结果。2 .病人原发局部岩镇与迁徙性炎症，病人的特点.3 .抗菌药物的抗菌活性与其药代动力学特点，如分布与指泄特点，半衰期长短，与毒副反应及抗生素的后效应等。抗菌药物的选择：在败血症临床诊断初步确定,留取血或其他标本送培养后，即应根据病人的基础疾病、原发病灶、细菌入侵途径和临床特征，估计致病菌的种类，及时给予经验治疗，选药试治，观察疗效与不良反应，的情调整。在病原菌不能明确时，须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球储抗的药物的联合。当血培养获得确认病原菌与药敏后，再结合病情与其它检验结果，酌情选用或调整抗菌素药物的治疗。以后还须继续观察疗效与不良反应。抗储药物的联合应用：联合应用的目的在于提高疗效,但也可引起曲群失调。特别是广谱高效的抗菌素药物的联合应用引起的菌群失调更为常见，增加治疗困难。根据病情选择.抗菌药物的选用与用法葡萄球菌败血症目前金葡菌与表倒菌对抗菌药物的耐药性有增加的趋势，可根据药械与病情，酌选半建西林、头范哇咻、阿米卡星、克林瞬素或万古霉素。肺炎雒球菌与溶血性候球菌败血症可选用青霉素、苯唯西林或头胞限咻等。崎球菌败血症可选用音寄素、氨节西林或万古富素.大肠杆、克富伯杆三或肠杆属等的败血症可选用眼拉西林、头也峡辛、头饱哌胡舒巴坦、比阿培南、亚胺培南/西司他丁等。铜缘假单胸三败血症可选用哌拉西林、头抱他脸、环丙沙星、氧飘沙星、比阿培南、亚胺培南/西司他等。厌氧窗败血症可选用甲硝哇、替硝%克林霉素或青霉素（对脆弱类杆菌无效）。念珠菌败血症可选用域康吧、伊曲康哩或两性毒素B,但后者毒副作用较大。抗菌药物的给药方法：一般用静脉滴注，每剂抗菌药物加于100-200m1.输液中，11.5小时滴完，每8小时次。以维持有效的血药浓度。至病情显著减轻后酌情减量（或改为肌注）。治疗局部感染病灶及原发疾病：化脓性病灶均应穿剌或切开引流。胆道或泌尿感染发生梗阻者应给予手术治疗：若疑败血症为.置入的冷脉导管引起者，应及时拔除导管并送导管尖端培养明确病原菌。疾础疾病的治疗：如病人有基础疾病如糖尿病、肝硬化、白血病、肿痛、免疫结缔组织病等，应时这些基地疾病继续治疗.如须用肾上腺皮质激素这，其剂量应酌减。支持和对症治疗输液：补充必要的水分、维生素、热量与电解质，维持水、电解质和酸碱平衡以及周围循环和代谢废物的排泄，必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白等以加强支持治疗。输液同时提供f静脉给药通道.维护全要脏器的功能：应特别注危呼吸、心血管、肝、肾和中枢神经系统的功能。如保持呼吸通畅与吸氧：必要时给强心剂以维持周围循环和肾血流,适量的简荀处以保护肝脏功能.有重毒血症症状者，在给予有效抗生素的基础上酌情给予肾上腺皮质激素如氮化可的松10020Omg静脉滴注35天，以绫解强血症症状。并发症的防治：感染性休克详见感染性休克节。迁徙性化脓性炎症或脓肿应及时进行有效引流。感染性休克感染性休克是由各种致病微生物或其毒素及产物引起的急性全身微循环衰竭，伴有显著低血压以及重变器官功能除碍综合征.感染性休克是微生物因子和机体防御机制相H作用的结果，微生物的毒理和数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发生的重要因索。引起感染性休克的主要病因是革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属）；不发酵杆阑（假玳胞菌属、不动杆菌属）：脑膜炎球菌等。其次是革兰阳性球菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，其他病原体引起的感染性休克临床较为罕见。易诱发休克的感染有革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、化脓性胆管炎、腹腔感染等。原发感染的严凿程度是休克是否发生的先决条件，也是休克能否逆转的戊要因素。其次,及时的抗休克治疗也是影响感染性休克预后的另一重要因素。第三、伴有严重的基珈疾病预后较差。诊断原发疾病的表现、不同的部位感染的症状体征、感染性休克共有的表现。休克早期的临床表现多数病人为交感神经兴奋症状，主要表现为：神志清楚，但烦躁，焦虑，精神紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发然，肢端湿冷。可有恶心，呕吐、尿量减少,心率增快，呼吸深而快：血用上正常或偏低，脉压小。眼底和甲皱微循环检杳可见动脉挖李。休克进一步发展，病人意识障碍加重，呼吸浅促、心音低钝、脉搏细速。表浅静脉萎陷，血压下降明显,收缩压1O.7kpa（8OmmHg）以下.原有高血压者较基础水平降低20%3O%,脉压小。尿量更少，甚或无尿。皮肤湿冷发钳。休克晚期主要为顽固性低血压，DIC（广泛出血、皮肤粘膜及内障出血），重要脏潺功能衰竭（急性肾功能衰竭，急性心功能不全），急性呼吸窘迫综合征（肺休克）及脑水肿，肝功能衰竭出现肝昏迷和黄疸），胃肠功能紊乱（肠鼓消化道出血兀实验室及其他检查外周血白细胞计数多数增高，（1530）*10'/1.中性粒细胞增多板核左移，并可见中正性颗粒。严质感染者可呈现类白血病反应或粒细胞减少症样表现，发生DIC使肌小板进行性降低。病原学检查：血培养在治疗强后常规进行.必要时行骨髓培养.同时作药敏成验。另外，根据原发病灶部位不同，取相应标本作培养或/和直接涂片染色直细菌。血流动力学监测：包括中心静脉压和毛细血管楔嵌压测定。尿量及肾功能监冽。血清电解质及酸减平衡监测。检测：包括血小板、凝血前原时间，纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解时间、凝血内凝结时间，3PiA验等。鉴别诊断低血容量性休克：出血、失水、失血浆等使血容量突然减少。心源性休克：通常继发丁急性心包填塞、泮重心律失常、心肌炎（病人AMI等。过敏性休克。神经源性休克：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等，因神经作用致外周血管扩张又叫血容量相对减少。治疗J治疗原则主要包括积极控制感染，针对休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞集聚以防止微循环淤沛、以及维护重要脏器的功能等，从而恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常的代谢.1 .病因治疗：枳极控制感染。病原菌为明前，根据原发灶临