儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识.docx

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识？儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)？肺炎支原体(MyeOPIaSmapneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎(CommUnity-acquiredpneumonia,CAP)的重要炎病原之,，肺炎支原体肺炎(MyCoPIaSmapneumoniaepneumonia,MPP)占住院儿童CAP的的10%40%1,2,是童儿科医师广泛关注的临床问题。近年来，儿童MPP呈现不关少新的特点，有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。为此，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华好用儿科临床杂志组织专家经过充分童探讨，对儿童VPP的诊治形成了如下共识,供临床医师参考。?1病原及发病机制？MP属于柔膜体纲，支原体属，革.丝染色阴性，难以用光由学显微镜视察，电镜卜视察由3层膜结构组成,内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延长形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。MB直径为25m,是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。MP感染致病机制困难，可能与以下因素有关：?(1)MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过的黏附细胞器上的E1.黏附素等黏附于上皮细胞衣面，反抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；?(2)MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的转化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤：?(3)MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个在环节在MP感染的致病中起重要的作用3。?2流行病学？MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，从亲密接触的亲属及社区起先流行，简单在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和干脆接触传播，潜期伏期13周，潜藏期内至症状缓解数周均有传染性。每37年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍4,5。MP感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异，我国北方地区秋冬季多见6,南方地区则是夏秋季节高发7。苏州和杭州地区的探讨均发觉，MP检出率与月平均温度呈正相关，与其他气象因素关系不大8,9。MPP好发于学龄期儿童，近年来5童岁以下儿童MPP的报道有增多10。值得留意的是，MP进进入体内不肯定均会出现感染症状，有报道采纳实时荧光定量聚合随链反应(RT-PCR)检测无呼吸道感染症状的儿童，发觉MP携带率为21.2%11O?3临床表现?3.1呼吸系统表现？起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会渐渐加剧，个别患儿可出现仃日咳样痉咳，续病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸。困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺部实变体征。MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸12、坏死性肺炎等13。少数患儿表现危重，发展快速，可出现呼吸窘迫，甚至须要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡14,15。3.2其他系统表现？大约25%的的VPP患儿有其他系统表现16,包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。病常发生在起病2d至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼的吸道症状稍微。有报道，对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现17O?皮肤、黏膜损伤常见，皮肤受累的程度不一、表现多样，斯斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合征(Stevens-Johnsonsyndrome)18：黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。?心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害19,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板削减性紫懒及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。?MP0感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。?神经系统可有吉兰-巴雷综合征(GUiUainBarrsyndrome)20,脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。?消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。?其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳苴、结膜炎、虹膜炎、前萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。?3.3难治性肺炎支原体肺炎(RefraCtOryMycop1.asmapneumoniaepneumonia,RVPP)临床表现？RVPP尚无明确的定义，目前普遍接受的是指VPP经大疗环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍为持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP21,22。RMIT年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、猛烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿23,24。RMPP简单累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。?4影像学表现?MPP的早期肺部体征往往不明显，因此，临床上如怀疑MPP,应刚好行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP下与其他病原菌肺炎相鉴别，可表现以下4种类型25,26：（1）与小叶性肺炎相像的点状或小斑片状浸润影；（2）与病毒性肺；炎类似的间质性变更：（3）与细菌性肺炎相像的节段性或大叶性实质浸涧影；（4）单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。?胸部CT检查较一般胸片可供应更多的诊断信息，同时有握助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但须要严格驾驭CT检查的适应证22。MPP的的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等27,28。分部分MPP可表现为坏死性肺炎13,29O?肺实变较间质病变汲取慢，合并混合感染时汲取亦慢。一在般在4周时大部分汲取，8周时完全汲取；也有症状消逝1部年后胸部X线才完全复原的报道26。?5试验室诊断5.1病原学诊断5.1.1分别培育？从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分别出MP是诊断断MP感染的牢靠标准，但常规培育需1014d甚至更长时间，对临床早期诊断的意义不大，常用于回顾性诊断和探讨。快速培育敏感性和特异性均不高，价值有限。5.1.2血清学诊断？目前诊断MP感染的血清学方法包拈特异性试验和小.特异性试验，前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(E1.ISA)等。PA检测的是IgM和和IgG的混合抗体，次单次VP抗体滴度1:160断可作为诊断MP近期感染或急性感期染的参考。熨原期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上为增高或减低时，可确诊为MP感染22。E1.ISA可分别检测IgMUgG,单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染期有价值，复原期和急性期MP-IgM或或IgG抗体滴度呈4倍倍或或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染30冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断，MP感染时阳性率仅为50%左右，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导为血清冷凝集素的产生，故仅作为MP感染的参考。?MP-IgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体，但一般感后染后45d才出现，持续13个月甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的实力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，因此评价结果时须要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要留意目前市场上各种抗体检测试剂盒生。产厂家和检测方法不同，推断的阳性结果值有所差异。5.1.3核酸诊断？核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断31,32o目前试验室常用的方法有RT-PCR技术，环介导的等温扩增(1.AMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT-PCR可以定性定量分析，1.AMP技术须要采纳的恒温条件易实现，并能满意基层和现场调查的须要，SAT映能反映MP在人体内的生存状况，为疾病分期供应参考。核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的实力、病程早晚及用在药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，但要与MP感染后的携带状态区分，有探讨显示，MP感染后1个个其月时其DNA的检出率仍旧高达50%,MP-DNA持续携带的为中位数时间为7周，个别长达7个月之久33O?探讨显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率率34,因此，建议有条件的单位开展联合检测。?5.2血氧饱和度测定？低氧血症是肺炎死亡的危急因素,因此在有条件的单位，对对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。经皮血氧饱和度测定供应了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段，动脉血气分析则有助于推断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡，可依据病情进行选择。5.3其他相关检查5.3.1外周血细胞计数？白细胞(WBC)的计数多正常，重症患儿的WBC计数可可Io1.O9/1.或或5.3.2C反应蛋白(CRP)?CRP是急性时相炎症指标，有报道RMPP或重症MPP患患儿多明显上升35»5.3.3血清学检查？RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(1.DH)多明显上升，可作为蜴予全身糖皮质激素治疗的参考指标36,37O少数患儿的Coombs试验阳性，D二聚体检测则有助于推断是否存在高凝状态。血清降钙素原(PCT)浓度不能用以区分MP非和非MP病原38O?6诊断和鉴别诊断？临床上有肺炎的表现和/或影像学变更，结合MP病原学检为查即可诊断为MPP°?MPP须要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原分体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得留意的是，部分VPP可以混合细菌和病毒性感染。?7治疗?7.1治疗原则？MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP22,39o一般MPP于采纳大环内酯类抗菌药物治疗，对于RMPP耐大环内酯类对抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP,可能须要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。7.2抗抗MP治疗?7.2.1大环内酯类抗菌药物？童大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药与物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特别靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽醯作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1第代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉毒素、罗红霉素:第3代代酮内脂类如泰利律素(tc1.i1.hromycin)、塞红霉素(CethromyCin)于等，用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内脂类抗菌第药物，第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇毒素每口仅需1次用药，运用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选100阿奇霉素用法：10mg(kgd),qd,轻症3d为为1个疗程，重症可连用57d,4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的运用重尤其是静脉制剂的运用要慎重22。红露素用法：1015mg(kg次)，,q1.2h,疗程1014d,个别严峻者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标确定，不宜以或肺部实变完全汲取和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。1.1.2 非大环内酯类抗菌药物？近年来，MP对大环内幡类抗菌药物的