急性中毒治疗原则.docx

急性中毒治疗原则1急性中毒治疗进展山东省立医院林瑞存急性中毒具有来势猛、改变快、病情重的特点，因此要求接诊医生分秒必争,快速作出诊断并提出正确治疗方案。然后依据轻、中、重的不同病情进行分诊治疗。在治疗措施上一般实行阻挡毒物接着汲取，马上应用特效解毒剂，消退已被汲取的毒物和最大限度地爱护和复原器官功能的刻症治疗。四项基本处理原则。1.阻挡毒物接着汲取1.1呼吸道染毒（一般为气态、雾态和含毒粉尘毒物。）尽快脱离毒物环境，将病人移到上风向，呼吸簇新空气。脱去被污染的衣着并紧急后送，途中留意保温。快速赐予大流量吸氧以促进已吸入的毒气从呼吸道排出。依据毒物性质和气道状态，赐予异丙基肾上腺素，抗菌素，糖皮质激素或中和剂等混合溶液做超声雾化吸入。如出现严峻呼吸抑制或心跳呼吸骤停者应马上建立人工气道或进行复苏术。1. 2皮肤染毒（一般为液体或固体毒物。）脱去染毒衣着后快速用大量自来水就地冲洗，要求大量全面彻底冲洗干净，包括皮肤、眼、指甲、毛发和会阴部皮肤。在清水冲洗基础上对不同毒物可选择不同清洗液：不溶于水的有机溶剂可用10%酒精溶液。酸性化学物可用肥皂水、4%碳酸氢钠溶液或石灰水上清液O碱性化学物可用1%-2%醋酸溶液、1%构椽酸溶液、3%硼酸溶液或柠檬酸溶液。某些化学物皮肤染毒可用解毒剂进行清洗；例如黄磷及无机磷化合物，可用1%硫酸铜溶液，氢氟酸及无机氟化物可用10%锚萄糖酸钙溶液，有机磷农药（除敌百虫外）可用4%碳酸氢钠溶液或用肥皂清洗。制化物、硫化物、6巾、汞、等重金屈化合物可用10%硫代硫酸钠溶液，锯酸可用1%CaNa2-EDTA溶液。以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净，然后依据不同灼伤创面运用相宜药物处理。对剧毒的黄磷、辂酸、氯氟酸等皮肤化学灼伤，面积超过5%以上者应考虑早期切痂清创处理，以免汲取中毒危及生命。1. 3消化道染毒（一般为液态或固态毒、药物。多为生活性中毒。）1.3.1催吐一般用于口服非腐蚀性毒物而神志醒悟者。方法为饮水300-40Om1.后，即用手指、压舌板或筷子刺激咽喉后壁引发呕吐并反复多次，宜至胃内容物吐净为止。也可用2%4%食盐水或肥皂水催吐。还可用阿卜吗啡2.55mg（H）以催吐。21.3.2洗胃除强酸、强磴等腐蚀性毒物外，均应争取早期洗胃，即便服毒超过612小时，而胃内仍有大量残余毒物不易清除者，还应彻底洗胃。必要时采纳剖胃洗胃法。常用洗胃液如下：冷水适用于各种毒物，尤其不明毒物者更适用o每次灌洗量300-400m1.反复多次，宜至吸出的胃液澄清或无毒物气味为止。2-4%碳酸氢钠适用于有机磷农药（敌百虫除外）、氨基甲酸酯农药、拟除虫菊农药。生理盐水适用于各种毒物，口服硝酸银者尤为相宜。1:5000高锌酸钾溶液适用于生物磴、毒蕈、敌百虫及巴比妥类、阿片类药物。但对多数有机磷农药不宜运用。0.2%硫酸铜溶液用于磷及其无机磷化合物的头1-2次洗胃，用量50-60m1.,然后换用温开水洗胃以免发生硫酸铜汲取中毒。1%葡萄糖酸钙或5%10%乳酸钙溶液用于毓及其无机化合物，草酸及其盐类毒物的头1-2次洗胃，每次用量60700m1.,然后以温水洗胃。5%硫酸钠溶液用于碳酸钢、氯化钢等可溶性钢盐毒物,每次用量200-300m1.,视服毒量多少，可反复运用2-3次，然后以温开水常规洗胃。然后依心率紊乱严峻程度赐予大量补钾。0.5%7%活性炭溶液用于汽油、煤油、柴油等油类毒物和有机溶剂及生物磴毒物。食醋、柠檬汁、桔子汁用于碱或成磴毒物。蛋白液、牛奶、米汤、豆汁、面糊或静滴泰胃美40mg用于腐蚀性毒物，行爱护胃粘膜作用。QD5%T0%淀粉溶液用于碗及其无机碘化物洗胃.（。保留灌胃有机磷口服中毒者洗胃后可用4%碳酸钠10020On1.（或用解磷定0.51g以生理盐水稀释200m1.做保留灌胃。1. 3.3导泻可用硫酸钠（镁）15-3Og溶于60m1.温水，口服或灌胃。有中枢神经抑制和肾功能不全者，慎用硫酸镁，可改用番泻叶浸泡液或20%甘露醇60100m1.口服。2、消退已汲取毒物2.1输液可用5%或10%葡萄糖溶液对半液、0.9%生理盐水或林格氏液，并依病情确定输液量、调整输液类别和输液速度，一般每小时200-40Om1.为宜。同时运用利尿剂，促进毒物排泄。有心、肾功能不全、脑水肿、肺水肿者适当臧量、减速并订正电解质紊乱。还可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，以碱化血液，提高尿PH值，促使巴比妥类和水扬酸盐离子化加速毒物排泄。或用维生素C使尿液酸化，使苯丙胺等易溶于酸性环境中的毒物强化其排泄量。2. 2利尿一般在输液同时用速尿20-4011d,静脉推入，或用20%甘露醇125m1.250m1.快速静滴。2.3血液净化疗法在急性中毒中应用3血液净化疗法，引用于急性中毒抢救，在我国是近20年来发展起来的，是清除已汲取（血液中）毒物的重要手段。特殊是重症患者常因失去洗胃时机使汲取于血液中毒物浓度过高，重要生命器官受累，乃至并发功能衰竭，生命受到严峻威逼时，此法可有起死回生之功效，现将目前常用的血液净化疗法介绍如下：2.3.1血液透析主要利用血液和透析液溶质之间浓度差异，促使血液中高浓度毒物通过人工肾半透膜小孔渗透或犷散到渗透液中，达到清除毒物和净化血液的目的。血液透析还能使肾功衰竭而引起的氮质血症、电解质和酸磴紊乱得到订正。一般适用于水溶性毒物。但分子量大于白蛋白的毒物或毒物已与蛋白质结合的复合物或非水溶性毒物则不宜运用血液透析疗法。能用透析法透析出体外的常见毒物和药物参见下表。能被透析出体外的常见化学物和药物（表）2.3.2腹膜透析（PD）没有条件做血液透析者可采纳腹膜透析法。其原理是利用腹膜替代人工肾半透膜。虽效果不及人工肾透析，但所需器材简洁、方法简便易行。操作方法：于脐下腹部先作常规消毒，在脐与耻骨中点处切开小口，将消毒好的小号硅那料管的一端置于腹腔的膝胱直肠窝内，另一端滴注无菌透析液进入腹腔，每次100o-2000m1.,然后夹住滴注管保留30-60min,再放出渗透液，可反复透析4-5次。适用水溶性小分子毒物。2.3.3血液灌流（HP）血液灌法比血液透析和腹膜透析更为简便易行。灌流器的一端将患者动脉血引入濯流器的活性炭（或树脂）筒内，血液经活性炭或树脂时毒物可被其吸附，然后血液经过灌流器另一端流向患者静脉内，如此持续灌流6072Omin。可清除血液内大量毒物，达到净化血液目的。活性炭为广谱的毒物吸附剂，而树脂对巴比妥类、有机磷等的吸附效果更好。通常用于脂溶性毒物。如毒鼠强、氟乙酰胺、三环类抗抑郁药、苯二类冷静剂有机磷毒中毒等。2.3.4血浆置换（PE）是将血液引入血浆分别器而后废弃大量含毒血浆，同时回输大量簇新血浆或血浆制品，以达到净化血液目的。适用清除血浆蛋白结合率高的毒物或毒药物达到净化血液的目的，常用于洋地黄、百草枯、三环类抗抑郁药苯二氮用类冷静剂、毒鼠强等，由于消耗大量血浆，费用昂贵，并易传播病毒性疾病,使临床应用受限。目前主要用于难治性疾病，高血脂等。2.3.5换血或成份输血疗法某些毒物如一氧化碳、硫化氢、氟化物等进行入血液后可与RBC内的血红蛋白坚固结合形成变性血红蛋白症使红细胞失去带氧功能，出现细胞内窒息。这时一般氧疗乃至高压氧疗法均难以凑效，应及早采纳放血RBC成份输血高压氧三联疗法可取得明显效果。在血压与血容量正常状况下，一般可放血800-1600m1.,另测输入微新红细胞200-400n1.,然后进行高压氧治疗。如遇血容量不足或已出现休克者可以单纯输入簇新红细胞200-4400m1.,或全血800-1200m1.,再做高压氧或同时做其他氧疗。但粗化物中毒者应首选亚硝酸异成脂、10%亚硝酸钠和硫代硫酸钠三连法或其它解虱剂疗法（例如应用10%4-二甲基城基苯酚）。短时间未见效果者，可采纳换血成份输血高压氧三连法。此法还可扩大应用于急性重症有机磷中毒及苯的氨基硝基化合物中毒和短时间侵入高浓度血液毒的其他患者。2.3.6影响血液净化疗效的几个重要因素毒物的血浆蛋白结合率如HD仅对未与血浆蛋白结合的小分子毒物的清除作用。假如某化学物的血浆蛋白结合率为90%,则HD仅能将该化学物在血中10%的游离部分的50%透析掉，即HD的应用实际仅清除该化学物在血中总量的5%o容量分布(VoIUmeofdistribution,VD)血液净化技术要求血浆化合物有足够的浓度，其清除率干脆与某化学物的血浆浓度成正比。假如该化学物的VD过大，意味着它汲取后，广泛分布在体内各器官组织中，则通过一次血液净化，虽血液中该化学物浓度下降,但组织中积蓄的该化学物可通过向血中移送，使血浓度反弹，临床症状反复，甚至恶化。VD1.1./kg的物质为小容量分布物质，易于从血中净化。化学物的分子量与透析有关。透析清除率与化学物分子量呈反比。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降一半以上。化学物在体内再安排速率即分伤在红细胞或组织中的某化学物，再进入血液的速率。如再安排速率慢，虽经血液净化后病情好转，甚至血中该化学物浓度已测不出，但经过一段潜藏期后血浓度可反跳，临床症状复现，并再度恶化。血液净化技术本身的因素如仪器的类型；透析膜孔径大小;吸附剂吸附实力和饱和速度；二侧溶质浓度梯度差，透析膜二侧压力差；净化时灌注液的流速、持续时间等均可影响血液净化的效果。2.4应用络合剂0前临床上常用络合剂如下：2.4.1依地酸钙钠(CaICiUmdisodIumedetateCaNa2EDT)适应症是驱铅最志向解毒药。对镉、镭、银、锌、格、钻中毒也有良好治疗效果。用法成人用本品Ig加于5%葡萄糖溶液500m1.中静脉点滴，连用3天停4天为一疗程。或隔日1次一周一疗程。小儿每天25mgkg静滴，或用0.5%-1.5%盐酸普鲁卡因注射液稀释成05%1.5%浓度作深部肌注，每天注射1次。连用3天停4天为一疗程。副作用少数患者可能出现头痛、头昏、食欲不振、恶心、乏力、肌肉关节酸痛或有尿路刺激症状和蛋臼尿。老年人和肾功不全者慎用。此外，本品对乙二胺有交叉过敏反应。2.4.2喷一酸钙钠(Ca1.ciumtrisodiumpentetateCaNa2DTPA)适应症用于铅、镉、铢、珞、钻、银、铁、锌等中毒。对杯、纪、翎、5钵、牡、铳、盥、锯等放射性元素亦有促排作用。用法成人用本品0.5Tg加0.9%生理盐水250m1.,或用本品0.25-0.5g加0.5%T%普鲁卡因2m1.肌注，每天1次，连用3天停4天为一疗程。副作用与Caa2EDTA相同。2.4.3二疏基丙磺酸钠(SOdiUmdimercaptopropansu1.fonate,Na-DmPS,商品名UnithiOI)适应症用于汞、fi>1.铜、锚、铭、锤等中毒。用法急性中毒：5mgkg肌肉注射，第1-2天每8-12小时1次，第3-7天每12-24小时1次。慢性中毒：0.25g肌肉注射，连用3天停4天为1疗程。视病情可用2-4疗程。副作用少数可出现短暂的头晕、头痛恶心、食欲减退、口唇发麻、乏力、心悸等，个别有过敏反应，甚至过敏休克。2.4.4二疏基丁二钠(Sodiumdimercaptosuceinate,Na-DMS)适应症用于镶、铅、汞、珅、铜中毒。用法：成人用本品Ig以5%葡萄糖注射液20m1.-40m1.临时配置稀释后静脉缓注。连用3天停4次为一疗程。儿童常用量为20mgkg,急性睇中毒最相宜运用本品，可每次2g加于5%葡萄糖20m1.-40m1.内静脉缓注。