儿童神经母细胞瘤临床路径.docx

儿童神经母细胞瘤临床路径一、适用对象第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。二、诊断依据依据?临床诊疗指南一小儿内科分册？（中华医学会编著，人民卫生出版社），？诸福棠好用儿科学（第八版）？（人民卫生出版社）1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节难受、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统病症等。2 .血常规、生化检查。3 .骨髓涂片或活检。4 .病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。5 .VMA.NSE检测。6 .基因分子检测：N-MYC,染色体。7 .影像学检查、各脏器功能检查。三、诊断标准1 .肿瘤组织光镜下获得确定的病理学诊断2 .骨髓涂片或活检发觉特征性神经母细胞四、形态学分类（INPC）1 .神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的：弱分化的：分化中的。2 .节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。3 .节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。4 .节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。五、侦后分类1.预后良好型：1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度：1.55岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MK1.为低度；节细胞神经母细胞痛，混合型（Schwannian间质丰富）：节细胞神经瘤（SChWannian间质优势）。2 .预后不良型：1.5岁，未分化的或高度VK1.神经母细胞：1.55岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度VK1.神经母细胞瘤：25岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，Schwannian间质丰富/优势和贫乏）。MK1.分为三级,低度（100/5000）；中度（V1.OO-200/5000）：高度0200/5000）o3 .基于影像学定义的危急因子（IDRFS）1）单侧病变，延长到两个间室：颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉：肿瘤延长到颅底：肿瘤压迫气管。3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂从神经根：肿痛包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉：肿瘤压迫气管。4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支：肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵扰到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。5）胸腹连接处：肿搐包绕主动脉和/或腔静脉。6）腹部和盆腔：肿痛侵扰肝门和/或肝十：指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿痛根扰一侧或双侧肾蒂：肿瘤包绕腹主动脉和/或下腔静脉；肿痛包绕骼血管：盆腔肿瘤越过坐骨切迹。7）椎管内延长：轴向平面超过1/3的椎管被肿痛侵入，和/或环脊髓软脑膜间隙消逝，和/或行髓信号异样。8）接近器官/组织受累：包括心包、横膈、肾脏、肝脏、胰十二指肠和肠系膜。注：以下状况应当记录：但不作为IDRFs：多发原发灶：胸水，伴有/无恶性细胞；腹水，伴有/无恶性细胞。须要的影像学技术包含：CT和/或MRI：1-123M1.BG;TC-99MDP骨扫描。六、INSS分期1：局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有7无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性（与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的）。2A:局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。2B：局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大的淋巴结镜下阴性。3:无法切除的单侧肿瘤越过中线，区域性淋巴结阴性/阳性：单侧肿痛未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤干脆侵扰（无法切除）或淋巴结转移方式向两侧延长。4:任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和/或其他器官（除外4S期）播散。4S:原发肿瘤为局限病变（I、HA或HB期）,并仅限于皮肤、肝和/或骨髓转移（限于年龄。岁的嘤儿），骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占全部有核细胞的比例<10乐假如行MIBG扫描，骨髓必需是阴性的）。注:中线为行柱，越过中线是指侵扰到或越过脊柱的对侧缘，假设存在多发原发病变，依据受累范围最广的病变进展分期。七、危急度分组（CoG）低危:全部1期；<1岁全部2期；>1岁N-MYC未扩增2期：>1岁，N-MYC虽扩增但INPC为预后良好型2期;N-MYC未扩增，INPC为预后良好型且DNA为多倍体4S期。中危:<1岁，N-MYC未扩增3期；>1岁，N-MYC未扩增且INPC为预后良好型3期；V1.岁半，MYCN未扩增4期；NTYC未扩增，DNA为二倍体4S期：WMYC未扩增且INPC为预后良好型4S期。高危:>1岁,NTIYC扩增INPC为预后不良型2期；<1岁,MYCN扩增3期：>1岁，N-MYC未扩增但INPC为预后不良型3期：1岁，N-MYC扩增3期:<1岁，N-MYC扩增4期;1岁半的全部4期;N-MYC扩增的4S期。八、治疗方案1 .低危:存在影像学定义的危急因子或具有病症（脊粉压迫、肝肿大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严峻凝血异样等）的先行化疗治疗。治疗选择:手术+化疗（化疗至VGPR后4个疗程，一般46疗程，总疗程不超过8个疗程）：N-MYC扩增的1、2期;大于18个月2B期：INPC为预后不良且DNA为：倍体的2B期；具有临床病症的4s期;其他状况：手术、术后亲密随访（每个月1次）2 .中危:化疗前或化疗中（约4疗程左右）择期手术，术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，必要时行二次手术。维持治疗：13-cis-RA160mgm2,14d月,共6个月。3 .高危:先化疗（约4疗程左右）后择期手术。术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，常规化疗完毕后自体干细胞移植和瘤床放疗（举荐行序贯自体干细胞移植，瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进展）。停化疗后13-CiS-RAI60mgm2,14d月，共6个月。（假设不具备干细胞移植条件可接着进展化疗至12个疗程九、手术原那么1 .手术时机假如存在IDRFS中的一项或多项应推迟手术，通过化疗降低手术并发症的危急性后再手术治疗。2 .手术范围（1）切检:假设初诊患儿无法明确病理诊断，或者穿刺活检获得的组织无法满意基因分子生物学分析，可考虑对原发灶或转移灶进展手术切检。（2）局部切除或完全切除:在保证平安的前提下切除原发灶及区域内转移淋巴结，假如手术带来的并发症不行以承受，那么行局部切除，残留局部通过放化疗接着治疗。假如通过化疗使转移灶局限，可行手术切除转移灶，比方肝或肺孤立病灶，颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。十、放疗适应证（1）全部高危组患儿均需承受原发部位、持续存在的转移灶的放疗。(2)低-中危组出现脊髓压迫病症、呼吸窘迫综合征者化疗反响不彰快速可考虑放疗。(3)中危组病灶进展的。十一、疗效评估标准1 .完全缓解(comp1.eteresponse,CR):全部原发灶和转移处消逝,儿茶酚胺及代谢产物复原到正常水平。2 .特别好的局部缓解(verygoodpartia1.response.VGPR):原发灶体积削减90%99全部可测量的转移灶消逝，儿茶酚胺及代谢产物复原到正常，99Tc扫描骨骼病灶可以是阳性(因为骨骼转移灶未愈合)，但假如行M1.BG检查，全部病灶均阴性。3 .局部缓解(partia1.response,PR):全部原发灶和可测量转移灶体积削减超过50%,骨骼阳性病灶的数目下降超过50舟,不超过一处的骨髓阳性部位可以承受。4 .混合性反响(mixedresponse,MR)；没有新的病灶，在任何一个或多个可测量的病灶体积下降超过50%,同时存在其他任何一个或多个病灶体积下降小于50乐任何存在的病灶体积增加小于25%5 .无反响(noresponse,NR):没有新病灶，任何存在的病灶体积下降小于50%或增加小于25机6 .进展性疾病(progressivedisease,PD):出现新病灶，已存在可测量的病灶体枳增加超过25%,骨髓由阴性转阳性。十二、详细化疗方案表1低危组治疗方案疗程方案名手术手术+术后视察Or手术+化疗1CBP+VP162CBP+CTX+ADR评估(包括BM)推迟手术状况；手术及术后评估3CTX+VP164CBP+CTX+ADR全面评估5CTX+VP166CBP+CTX+ADR评估7CBP+VP168CTX+ADR终点评估随访：Q2M随访注:CTX：1.0gm2第1天(<12kg:33mg/kg)；VP16：120mgm2第13天«12kg:4mg/kg)；ADR:30mg/m2第1天(<12kg:1mgkg)全面评估：包括原发灶和转移灶，听力评估，有骨髓浸润每2疗程行骨髓涂片及MRD检测直至转阴：终点评估：主要治疗完毕后的全面评估。2.中危组治疗方案（化疗至VGPR后4个疗程）见表2。表2中危组治疗方案疗程方案名1VCR+CDDP+ADR+CTX2VCR+CDDP+VP16+CTX评估(包括BM)3VCR+CDDP+ADR+CTX4VCR+CDDP+VP16+CTX全面评估手术及术后评估5VCR+CDDP+DR÷CTX6VCR+CDDP+VP16+CTX评估7VCR+CDDP+DR+CTX8VCR+CDDP+VP16+CTX终点评估维持治疗：13-CiS-RAI60mgm2,14天/月，共6个月随访：Q2V随访注：VCK:1.5mg/m2第1天(<12kg:O.05mgkg)；CTX:1.2gra2第1天«12kg:40mg/kg)；CDDP:90mg/m2第2天«12kg：3mgkg)；VP16:160mgm2第4天(<12kg:5.3mgkg)：ADR:30mg/m2第4天(<12kg:1.mgkg)3.高危组治疗方案（化疗至VGPR后4个疗程）见表3表3高危组治疗方案疗程方案名1CTX*+TOPO2CX*+TOPO评估(包括BM)3CDDP+VP164CTX+DOXO+VCR+MESNA全面评估干细胞采集手术及术后评估5CDDP+VP166CTX+DOXO+VCR+MESNA评估7CTX*+TOPO8CDDP÷VP16全面评估ABMT1.放疗BMT2终点评估维持治疗：13-cis-RA160mg/m2,M夫/月，共6个月随访：Q2V随访注:CTX*：400mgm2第1-5天(VI2kg：13.3mgkg)：Topotecan:1.2mgm2第1-5天，可用Irinotecan代替,120mgm2第1-3天;CDDP:50mgm2第1-4天(V12kg：1.66mg/kg)：VP16：200mgm2第1-3天(12kg:6.67mg/kg)；CTX:1800mgm2第1-2天(V12kg：60mgkg)；MeSna:420mg/m2第1-2天q4hX3;DoXO:25mg/m2第13天(V12kg：0.83mg/kg)；VCR:12monO.017mgkg第1-3天、12mon且12kgO.67mgm2第1-3天、12mon且V12kgO.022mgkg第1-3天，总剂量不超过2mg72h或O.67mgd0十三、依据患者的疾病状态选择路径