急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略.docx

急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授依据中美相关指南、临床探讨和个人阅历，对急性冠脉综合征(ACS)患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。Ji1.栓形成的过程：I白II1.1.栓途径I-/VonWi1.1.ebrandIU口，,'击JK法HMS结合I0、GPIMi1.a三殳体化抗剂1.ss斑块破蒙里砌劈：一血管壁受损H-fK3月织因N,0a因子复合*_1.ADPiDP受体押W剂./TXA5e-闰司匹除<Tfy*1凝血酶(IIa).«»«_yH学检一纤溶随着ACS抗栓力度增加，缺血事务削减，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是把双刃剑。假如没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。出血并发症会带来许多潜在的危害。在许多临床试验中这些并发症本身会带来心便的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率上升。有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。所以说，我们应当注意出血与其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事务的相互关系是什么，出血并发症怎么去预料，出血事务发生后如何限制等等。对ACS患者近用结局的持俵影嘀首先，从ACU1.TY探讨中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再濯注抗血栓治疗，无论在哪阶段出现心肌梗死（MI）,其院内死亡的比例是明显增加的。此外，出血风险也是明显增加的。对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。在相关的探讨当中，假如病人发生出血事务后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。相关的临床试验证明，小出血能够导致这些患者1年时主要不心血管事务(MACE)发生风险明显.增高。此外，在小出血之后，许多医生考虑到病人在运用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险,因此早期停药。但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没彳停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局O2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险；2、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)急性期的死亡率一样高；3、预防出血与预防缺血事务同等重要，可以明显削减死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应当成为治疗决策的一个重要组成部分。美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否运用GPnb/IIIa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。欧洲指南的出血分级标准是依据血红蛋臼下降的程度来分的，也就是TiM1.出血分级标湛：1、大出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学），传血红餐白浓度下降>5gd1.;2、小出血:临床可见出血（包括影像学），伴Jt1.红膏白浓度下降3-5gd1.;3、稍微出血：临床可见出血（包S影像学），伴血红ae白浓度下降<3gd1.此外还提出了GUSTo出血评分标准:1、产险或3生命的出血：限内出血或血流清力学知且荷干调的出;2、中度出血：密理物血,但不导致血流清力学受损的出血；3、稻微出血：不符合产峻和中度出血标法的出血。摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混沿一现在也许有io种以上的出血评分标准。但是假如我们以不同的出血评分标准来管理病人,那么病人的出血评分可能完全不一样。出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。因此2011年ESC指南举荐运用CRUSADE评分对患者的预后与出血风险进行评估（证据等级：IB级）。此外，AeCF/AHA指南也强调运用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEM1.）患者的出血风险C基FCRUSADE出血危急评分，将患者分为五级C患者的CRUSADE出血危急评分越高，共出血风险越高。分效基线的知附比各()<3131-33934-3693739.9>4097320JBItW看除车(m1.min)W15>15-50>3O6O>0-90>90-120>1203335281770心敦bpm)«7071-8081.90911Wb1.1.O11M20a121013681011性别男性女馋08心力京第体征皆是07血管庆嘉病史(PAD或脑卒中赛史)否06&06-KSmvC90911101-120121-1S0IS1.-MO201108S135危险最低分值最高分值出血极高危519119.5%高危415011.9%中危31408.6%低危21305.55极低危1203.1%（CRUSADE出血评分计算器可从获得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从。级（无出血）到6级（致命性出血）。它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相像的。第一个是心率，其次个是血压也就是说病人的血流消力学状况确定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。关于低分子肝*和/或一IMF索交叉运用的问题SYNERGY探讨表明，交替运用低分子量肝素(1.MWH)和一般肝素(UFH)会增加出血风险。但是在中国大部分试验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和般肝素之间，交叉运用的状况事实上是特别普遍的.2011欧洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不举荐之前运用低分子肝素治疗的NSTE-ACS患者再交叉运用其他抗凝药物，其举荐级别为IDBc2011年美国ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小时内运用低分子肝素的患者不应当在PCI书中再额外接受般肝素治疗，其举荐级别也是I11B.而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到术前与术后肝素和低分子肝索应避开交叉运用，举荐等级也和前面2个指南样。尽管有探讨认为交叉运用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样举荐的。ST蝴育的心便指南的相关举荐首先，在2012欧冽ST段拾高的心便指心中提出:第一，因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的须要，ACS患者干脆行PC1.与择期行PC1.手术的患者相比，出血风险更高旦更为常见；其次，更强力的抗血栓药物的运用通常伴随着出血风险的增加；第三，女性通常具有较低的体重和更简单受到出血的损害，这就是为什么杭血栓治疗和它们的运用剂量更要亲密关注出血风险；第四，ACS患者合并慢性肾脏疾病通带会因过肽运用抗血栓药物而增加出血的风险。2013年美国相关指南认为肾功能是确定病人出血风险的重要因素，在这些病人中交无疑问须要运用双通道抗血栓药物。而在阿司匹林剂量上,无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都俅向于举荐运用低剂量阿司匹林，一般是75mg150mg阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂取首选81mg,在干脆PCI植入支架的病人中也是如此。这种举荐是基于增加出血风险的证据的C假如出血风险大于双攻血小板P2Y12抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。另外，这些指南对抗案治疗提出了3点差说:1、假如病人出血风险比较大，对干急诊、早期侵入策略，比伐卢定联合GPnb/I11a受体拮抗剂可以作为UFH+GP11b11Ia受体拮抗剂的替代选择(IB);2、每天黄达肝会钠皮下注射2次，每次2.5mg可以被作为有效且平安的抗凝治疗(IA);3、假如起始治疗选择黄达肝癸钠,在PC1.术中要选择UFH,85IUkg单独运用监测ACT或60IU+UFH+GP11bff1.a受体拮抗剂(IB);那怎样避开出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。1、药物方而：举荐运用低剂旱肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期GPI;肝素过后时运用鱼精蛋白逆转。2、手术操作方面：举荐早期拔除鞘管；运用较小的鞘管尺寸；举荐格动脉通路；举荐荧光镜导引通路、超声导引通路；平安区切开动脉。3、技术方面：举荐运用血管闭合装置。通过这些方面，也包括一些影像技术，来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险，可能会削减出血发生的机会。恁性疑状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题，是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题这是心内科医生、一般内科医生、介入医生都彳可能面临的越来越常见的问题，特别难办麻烦，治疗的冲突使医生举步维艰。而且这个问题合并存在又互为因果，要是处理上难以决断的话，可以通过治疗的阅历和指甫共同来指导患者的个体化治疗。这是一个涉与多学科的交叉问题，须要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-4.8%,最常见的出血部位就是消化道，占全部出血部位的也许1/3（31.5%）,死亡率超过1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一个至关重要的问题，怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？2008年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了个专家共识，假如须要抗血小板治疗，我们肯定要先评估病人的消化道出血风险1、假如病人方溃疡病史或溃疡治并发症病史，但是是非出血性的，我们须要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸试验，如为阳性就须要抗感染治疗。2、假如病人方消化道出血的状况，又须要双联抗体治疗的话，肯定要运用质子泵抑制剂，假如没有这个问题，我们则须要评估危急因素：（1）年龄超过60岁；（2）运用皮质类固醇；（3）有消化道症状或胃食道反流症状。有1个以上的危急因素，就还是须要运用质子泵抑制剂。权街利弊假如ACS患者有消化道风险，在这种状况下，要不要做PCI?要进行危急分层：低危的趋向保守治疗，高危的须要急诊PCI。假如须要PCI,我们要驾驭急诊介入的时机，重视介入策略，在这种状况下还要不要给病人上支架,是不是见好就收？大家肯定要慎重。假如要放支架,是用BMS,也就是裸架，还是运用DES,大家要做好选择。ACS伴消化道出的术后处理1、术后必需应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药须要依据实际状况取舍，假如出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特别出血须要运用特别的方法处理。2、假如病人病情允许，须要内镜检杳，可以明确出血的部位，在内镜下止血）。3、特别的止血手段也可以运用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫.4、避开运用全身性止血药物。5、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和爱护胃黏膜的药物，但是在运用奴毗格雷时应尽量避开合用奥美拉喋C特刖状况的出血风险管理2011年ESC血栓工作组对出血提