儿童社区获得性肺炎诊疗规范.docx

儿童社区获得性肺炎诊疔规范（2019年版）世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中9眼来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要缘由之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）。社区获得性肺炎中的市症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，必造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要缘由。近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）,进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，阅历性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜藏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片（以下箍称胸片）的异样变更。本规范中CAP不包拈吸入性以与过敏性等非感染性肺炎。由于新生儿病原体与临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。我国幅员宽阔，地域、经济、文化以与卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。二、主要病原谱和耐药现状(一)主要病原谱。1 .呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和外病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如H细胞病毒等疱疹类病毒以与肠道病毒等偶可引起CAP。2 .细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌(SIrePtoCoeCUSpneumoniae,SP)、金黄色向j萄球菌(StaPhyIOCOCCUSaureus,SA)、A群链球菌(GrOUPAstreptococcus,GAS)等;常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(HaemOPhiIUSinf1.uenzae,Hi)、卡他莫拉菌(Moraxe1.1.acatarrha1.is»MC)、大肠埃希菌(ESCheriChiaco1i>E.co1.i)、肺炎克雷伯菌(KIebSieI1.apneumoniae,KP)、铜绿假单胞菌(PSeUdOnM)nasaeruginosa)等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methici1.1.in-sensitivestaphy1.ococcusaureus,MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methici1.1in-resistantstaphy1.ococcusaureus,MRSA),MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎报道，该菌感染病死率较高。GS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.c。Ii和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。3 .非典型微生物。肺炎支原体(MyCOP1.aSmapneumoniae,MP)不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在13岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Ch1.amydiapenumoniac,CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体(Ch1.amydiatrachomatis)多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌(1.egiOne1.1.apneumophi1.a,1.P)虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。4 .混合感染。儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。(二)常见细菌耐药状况简介。1 .肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，受方新诺明的耐药超过70%»青霉素耐药的肺炎链球菌(Penici1.Iin-resistantStreptococcuspneumonia,PRSP)低于10$(非脑膜炎青霉素注射标准)，青霉素中介的肺炎链球菌(Penici1.1in-intermediateStreptococcuspneumonia,P1.SP)高于20乐在某些医院对头泡菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对瓶喳诺酮类药物敏感率超过98%,未发觉对万占霉素和利奈喋胺耐药的菌株。2 .金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%,对替考拉宁、万古霉素和利奈哇胺100$敏感。MRSA的分别率在逐年上升，目前总体接近30%,3 .流感嗜血杆菌。负茉西林耐药率高达60$以上，其中产B-内酹胺瓶菌株超过90与。对头他克洛的不敏感率高于头泡吠辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苇西林/舒巴坦敏感率高，头抱曲松和美罗培南100%敏感。对B-内酰胺类以外的抗菌药物如豆方新诺明耐药率最高，阿奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过30以4 .大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头饱曲松和头抱嗥后的耐药率高于头抱他淀。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克宙伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为筑哇诺酮类药物。三、诊治思路（一）确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以与治疗反应不佳时，须要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。（二）推断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以与时优先处理重症病例。(三)阅历性治疗。初始合理的阅历性治疗对于降低病死率和削减后遗症的发生至关重要，应依据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严峻度、有无基础疾病以与试验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。(四)目标治疗。一旦病原体明确，应与时调整为目标治疗.，以降低病死率和后遗症的发生，削减抗生素不合理运用，降低医疗钳用。四、诊断和鉴别诊断(一)诊断。1 .症状。发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热,表现为吐沫、屏气(呼吸暂停)或呛咳。持续发热伴咳嗽超过35天,应警惕肺炎的可能。2 .体征。呼吸增快和湖性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(respiratoryrate,RR)增快标准：安静时视察1分钟:小于2月龄分60次/分;2月龄1岁N50次/分；1岁5岁240次/分:5岁以上230次/分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、口中吟和发绢，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。3 .影像学检查。(1)胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严峻或考虑有并发症或临床表现不典型者,需早期行胸片检查。(2)CTo不举荐常规行胸部CT检查，有以下状况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一样;怀疑气道和肺部畸形、有严峻并发症等状况时;疗效不佳，须要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增加CT检查，当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严峻并发症等时，建议干脆进行胸部增加CT扫描。4 .并发症。(1)肺内并发症。胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜搂、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以与急性呼吸衰竭等。(2)肺外并发症。脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。(二)鉴别诊断。1 .气道疾病。哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。依据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。肺炎支原体细支气管炎是近年相识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，简单遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。2 .非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、充满性间质性肺疾病、充满性肺泡出血综合征等。依据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎;依据有无贫血以与充满性病变等鉴别充满性肺泡出血综合征；依据病史、临床表现以与充满性间质病变等鉴别间质性肺疾病。3 .肺结核。包括原发性肺结核、继发性肺结核以与结核性胸膜炎。依据临床表现以与影像学有无纵膈、肺门以与隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核；依据临床表现以与影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核；依据临床表现、胸水检查以与影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。五、病原学检查（一）细菌学检查。1 .血和胸水细菌培育。是细菌性肺炎的确诊依据，疑似重症细菌性感染者应尽早进行血培育，合并胸水的患儿应抽取胸水进行细菌涂片检查与培育。2 .痰涂片和培育。有肯定的参考价值，是目前临床最常用的方法。痰液必需合格，采纳痰液半定量培育方法，如有优势菌生长可考虑为致病菌。3 .支气管肺泡灌洗液细菌培育。是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不举荐用于全部肺炎的病原检杳，对于常规治疗无效的肺炎、特别见的重症肺炎、免疫功能低下等患儿可进行支气管肺泡濯洗液细菌培育。不举荐咽拭子或鼻咽吸出物细菌培育作为细菌性肺炎的诊断依据。（二）病毒学检查。1 .鼻咽分泌物病毒抗原检测。通过免疫醉标或免疫荧光技术检测鼻咽部脱落细胞中的病毒抗原，是目前临床最常用的牢靠方法，可用于早期快速病原诊断。2 .鼻咽分泌物病毒核酸检测。应用聚合酶链反应技术(PCR)或核酸杂交技术测定脱落细胞中特定病毒的DNA或RNA(逆转录-PCR),可用于早期诊断。3 .血清特异抗体。呼吸道病毒感染后，特异Igv出现较早，因而病毒特异IgM的测定可作为病毒感染快速诊断的参考方法。(三)肺炎支原体检杳。1 .血清学检查。(1)急性期和熨原期双份血清特异性IgG抗体检测。抗体4倍以上上升是肺炎支原体感染的确诊依据，但无早期诊断价值。(2)血清特异性IgM抗体检测。举荐颗粒凝集法，IgMX:160有诊断价值。目前有快速肺炎支原体抗体定性初筛方法，如胶体金法等,对早期诊断有肯定特异性，但敏感性不足。2 .肺炎支原体DNA或RNA(PCR)检测。可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断。六、试验室检查(一)外周血白细胞数和中性粒细胞比例。上升常提示细菌性肺炎，特殊是革兰阳性球菌肺炎，是初步鉴别细菌感染以与推断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常,病毒感染时也可上升，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例上升。（二）C反应蛋白（CRP）。起病1一3天内上升常提示细菌性肺炎，上升程度与感染严峻度亲密相关，有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、推断病情轻重以与评估治疗反应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺炎尤其是重症，CRP多在起病3-4天后上升。重症病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中上升。（三）降钙素原（PcT）°上升是推断细菌性肺炎以与是否合并脓毒症的很好指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染者可正常。（四）其他。住院病人可进行血气分析、肝肾功