急性中毒救治(李奇林).docx

急性中毒救治（李奇林）急性中毒救治（李奇林）急性中毒救治中留意的几个问题南方医科高校珠江医院李奇林（广州510282）依据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事务损害的人群多，而且急性中毒的病情变更快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严峻威逼病人的生命。为进一步提高急性中毒救治的胜利率，降低死亡率和致残率，结合文献资料和临床实践对急性中毒救治中值得留意的问题作如下探讨1、了解毒物的汲取，代谢和排泄与中毒机理，有的放矢救治。1.1、毒物汲取：（1）呼吸道：A、主要形态是粉尘、烟雾、蒸气、气体毒物。B、毒物由肺部汲取的速度比胃粘膜快20倍。（2）消化道：A、消化道:主要是生活性中毒汲取,汲取部位在胃与肠道,主要是小肠。B、影响因素：胃内PH值，胃肠蠕动及胃肠道内容物。（3）皮肤和粘膜：A、脂溶性毒物：如苯胺，有机磷农药。B、部位：头皮、液发、腹股沟、四肢内侧1.2,毒物的体内代谢与排泄（1）代谢：代谢部位以肝为主、肾、胃肠、心、脑、脾、睾丸、肾上腺、甲状腺、视网膜、各组织的网状内皮细胞也可进行代谢转化。酶代谢反应包括水解、氧化、还原、结合。A、乙醇氧化乙醛C02+H20B、苯甲酸+甘氨酸马尿酸C、乙酸乙酯乙醇+乙酸D、水含氯醛三氯乙醇（2）排泄：以肾脏最重要，其次胆道、肠粘膜、汗腺、肺、乳汁等。（3）从毒物在体内代谢，排泄的过程，下列几点须重视A、消化道是生活中毒汲取，排泄的主要器官，在急救中重视早期洗胃、导泻、利胆可尽早削减毒物的汲取，加快毒物的排泄。B、肾脏参加毒物在机体内代谢，同时又是毒物的主要排泄器官，因此保肾、利尿在中毒的急救中有重要意义。C、肝脏是毒物在机体内代谢的重要器官，急救中毒病人视察肝脏功能，爱护肝功能措施是不行忽视。C、呼吸道是毒物的排泄器官，急救中保持呼吸道通畅，尽快吸氧则有利于毒物的排泄和爱护机体组织细胞。2、娴熟驾驭急性中毒的接诊与首诊处理2,1.刚好发觉威逼病人生命危象，刚好有效实行生命支持。主要视察评估病人的生命体征.尤其是神志.呼吸.循环状态.2,2刚好有效开放气道与有效供氧；2,3刚好建立静脉通道,维持有效循环：2,4刚好有效诊断与有效救治相结合：群体中毒刚好正确的枪伤分类，有序有效救治3、重视急性中毒的诊断施。3.1诊断中常出现的错误诊断中常出现的错误：a.未能考虑病人接触毒药物的可能性而漏诊或误诊，昏迷、老年或婴幼儿病人不能供应具体而牢靠的病史，简单出现这类问题。诊断中常出现的错误：对于昏迷或意识状态变更病人，肯定要将中毒作为可能缘由之一向病人、病人亲属、同事、医生等了解病人：现病史，既往史用药史，生活习惯生活环境，工作环境性格变更在生命体征稳定状况下进行：细致的体格检S试验室常规检查必要的毒药物检查甚至CT、MRI等诊断中常出现的错误：临床上不乏有将毒药物引起意识状态变更误为精神心理性疾病或脑血管病。将一氧化碳中毒误为流感、食物中毒的病例。如能细致收集病史和体格检查，辅之以试验室和其他相关检查，相应会大大削减误诊和漏诊。b.过于依嵬试验室检查结果诊断或解除中毒在有条件进行毒药物分析的医疗机构，很多医生对毒药物筛检往往有不正确的相识。诊断中常出现的错误？毒药物筛检试验所检测的内容是有限的几种而且好的试验结果与标本种类（血、尿、胃内容）、标本收集时间、仪器的灵敏度和精确度、仪器检测的范围、检测方法的选择等有很大关系。C.外伤病人的中毒问题：创伤病人如交通肇事，家庭暴力或街头暴力受伤者中，有很多是在酒精中毒或药物滥用的基础上发生，工业生产中失火或居民区失火的伤者常有烧伤和毒物吸入中毒的同时发生。吸入的有毒物质包括一氧化碳、领,化物、有机磷、高铁血红蛋白形成物及其他有毒化学物质，这些毒物或者干脆损伤呼吸系统，或者产生全身性中毒，由于外伤病人多具有明确的外伤史和明显可见的伤口,因此经常忽视了对同时存在的中毒的诊断和治疗，由此引起死亡率增高，并发症增多。医生遇到病人的全身状态与损伤程度不一样，或难以说明的意识变更，缺氧、紫绢等体征或外伤得到很好限制，而意识或全身状态却不断恶化的状况，均应考虑有同时存在的中毒可能。将中毒引起缺氧性脑病误为蛛网膜下腔出血的病例，病史不清的闭合性损伤尤其是颅脑损伤病人亦有误为中毒而延误手术死亡的病例，应引起医生的留意。临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故。急性有机磷农药中毒误诊:急性胃肠炎，支气管哮喘急性发作，冷静安眠药中毒等；毒鼠强中毒误诊：乙型脑炎，癫痫大发作：酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外酒精中毒的昏睡期：年轻人的脑血管意外为安眠药中毒；海洛因城毒症状误诊海洛因中毒等等，多数状况下,对病人进行细致的检查和询问病史，可以得到重要线索，指导医生提出某些特定物质的检杏。医生应当熟识中毒时的一些特殊的症侯群，通过很好地利用体格检查，常规试验室检查，毒药物检爸以及其他协助检杳的结果，医生能够做出正确的诊断。2）擅长借助协助检杳是刚好作出精确的诊断的重要方法。4、用好急性中毒救治措施4,1.关注中毒病人的毒物清除问题毒物主要经消化道、呼吸道及皮肤进入体内。清除未进入血液、体液的毒物，主要足洗胃和保持呼吸道通畅是非常关键。a.忽视对病人生命征监测很多时候，尤其是病人接触毒物史明确时，在未评价病人生命征时就起先对其进行治疗，例如口服有机磷农药中毒在未了解其血压、呼吸、脉搏等状况下，就起先洗胃，这一操作可能带来危急的结果，病人不但未能获益，反会因生命体征的不稔定而使病情加重。对昏迷病人和中毒病人处置的第一步是评价其意识状态、呼吸、血压、脉搏等生命征，如发觉有生命征不稳定，则首先开放和爱护气道，维持血压，订正心律失常，必要时心肺红苏，人工协助通气，在生命征稳定后方能进行洗胃、血液透析或血液灌注等用以清除毒物或增加毒物排泄的治疗措施。b.未刚好预防和治疗中毒导致的并发症中毒导致的并发症假如未刚好识别并实行措施可使病人症状加重，器官功能损害，死亡率增高。常见并发症有：吸入性肺炎，低氧性脑病，骨骼肌溶解，腔隙综合征吸入性肺炎：昏迷病人未能开放和爱护气道，以及洗胃操作不细致可引起吸入性肺炎。吸入性肺炎增加肺部细菌感染的机会，持续低氧血症，甚至引起成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。在重度中毒病人发生率高，刚好开放和爱护气道，头偏向一侧，必要时气管插管是预防吸入性肺炎的措施。低氧性脑病：中毒时休克、呼吸衰竭、或有毒物干脆作用可以引起低氧性脑病,刚好订正低血压，机械通气，拮抗有毒物质或其代谢物可以逆转中毒引起的低氧性脑病，假如低氧状态长时间不能订正，缺氧造成的脑损害将成为不行逆变更。骨骼肌溶解：中毒引起的频繁猛烈抽搐、深昏迷造成肢体长期受压以及毒物干脆作用，导致肌细胞膜功能异样，通透性增高甚至破坏，使细胞内容物进入血液（CPK、肌红蛋白、钾离子等）为骨骼肌溶解综合征，细胞内容物在血中急剧堆集可引起严峻后果。高钾血症可引起心跳骤停，肌红蛋白堵塞肾小管可造成急性肾衰，因此中毒病人应监测血钾、CPK、肌红蛋白、肾功能等。治疗应当碱化血液和尿液，以及进行血液透析。腔隙综合征：常由于深昏迷病人肢体长期受压引起。由于肢体受压阻断了动脉血供使肌肉缺血而变性。发生在一个筋膜腔内缺血达6-12小时肌肉就会发生不行逆损伤、受累肢体肌肉坏死；后期挛缩，肢体功能丢失。深昏迷患者，细致检查其各个筋膜腔，监测血CPK,发生变更刚好实行措施；对病变部位筋膜切开减压，改善供血可削减病残率。c关于洗胃清除毒物问题：洗胃是经口中毒清除未汲取毒物的主要方法。以下几点特殊要留意：洗胃的原则：早洗、反熨洗、彻底洗。对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃。洗胃液多以清水为宜，每次灌胃内300500m1.为宜，每次洗胃液总量为800010000m1.,以胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃林膜汲取的毒物洗胃后目前主见间歇灌入泻药和吸附剂，如大黄、甘露砰、思密达。大黄具有下淤血荡涤胃肠，可改善胃肠黏膜的血液灌注，爱护胃肠黏膜和清除胃肠道的毒【】物4。思密达对胃肠道毒物、病菌、毒素有极强的吸附作用，与黏膜蛋白结合增加黏膜液屏障，【】阻挡胃肠道农药汲取5。d.留意事项胃出血：若发觉胃出血，洗胃后可给凝血旃2000u或者云南臼药/思密达或与甘露醇一并注入胃内，并静脉赐予一些爱护胃粘膜的药物治疗。洗胃中严密视察患者血压、呼吸、心跳，留意合并症的发生。洗胃与用药也不行偏废，洗胃同时即应静注阿托品及肌注胆碱酯酶复能剂，切不行因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼。避开水中毒:反复洗出胃液中仍有农药气味。但要避开盲目大量持续洗胃，以免引起水中毒，低渗性脑水肿。洗胃液温度：应接近体温，驾驭在30-37oC,过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内干脆汲取应用利尿。对轻中度中毒的病人可通过利尿剂的应用加速毒物从肾脏排出。应用利尿剂排毒要留意补液，同时依据毒物的理化性质，碱化尿液合用碳酸氢钠：酸化尿液合用维生素Co血液净化，血液净化在救治重度急性中毒病人越来越受重视，不仅可达到清除血液中的毒物，而且可清除炎症因子。血液净化救治中毒的适应症：1、血药浓度达到或超过致死量者。2、药物或毒物种类、剂量不明者。3、无特异性对症解毒药者。4、两种以上药物、毒物中毒者。5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严峻影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。血液净化治疗的时机选择与打算：最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内。中毒后到采纳血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不肯定对血液净化的效果起确定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。血液灌流经大量的临床实践证明，是治疗中毒行之有效的一种方法，已经成为目前急性中毒救治中不行或缺的技术，对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均有较好的清除实力，疗效准确、作用快速。下列状况慎用血液透析有重要脏器的严峻出血或有全身出血倾向者经主动治疗，中药病人仍旧处于严峻低血压状态，血液透析很难顺当完成治疗全过程严峻血小板削减症，血小板低于3109/1.,易导致出血者并发症短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发症。以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等，随着技术水平的不断提高，目前已明显削减。长期血液透析的常见并发症：养分缺乏、肾性骨病、贫血、微量元素异样、脑病、神经病、肾囊肿病等。4,2.用好急性中毒的救治要点与技巧当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官功能支持为主。1),早期器官功能支持与爱护重点：心：心律失常，中毒性心肌炎：肺：呼吸肌麻痹，中毒性肺水肿脑：脑：生命中枢抑制，中毒性脑病:肾：肾功能不全2）.用好急性中毒的救治要点与技巧当中毒的毒物明确，应及早应用特殊解毒药物，其原则是早期、足量、联合和维持有效时间的应用。尤其是留意给药方法和途径。有机磷农药中毒，早期、足量、联合应用阿托品、氯磷定，应用时留意给药途径和药物的疗效维持，防止副作用；目前增加了