儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.docx

期采纳1999年标准中所分的三期C急性期、迁延期、慢性期）。（8）依据我国目前状况，确定VMC的病毒病原时.把从心肌标本和血液标本中取得病原或抗体的6条并列，具备任何1条即可确诊为YC0依据上述修改可记为“四、五、六”，即4个主要表现、5个次要表现、6个病毒病原诊新指标.陈新民教授：VMC病情轻重差别较大，主观症状和客观检查差异亦较大，又缺少特异性诊断指标，尤其是缺乏干的病原学和病理学的金标准。国内儿科虽已开展EMB,但由于设各务件要求高，病理诊断和临床诊断符合率又不高，活检组织检查病理性伪选较多,按Da1.IaS标准阳性率又低，敏感性及特异性受限制，故目前诊断标准采纳结合格床、心脏器械和试验室检查进行粽合诊新.但由于这些检查的指标异样也可见于其他疾病，因此造成临尿上部分病例诊断的困难和诊断上严格程度不一。随着临床实践网历的枳累和新的心脏器械检查与洗脸室检查的应用，诊断标准正在不断地得到修正和完善，但目前仍存在一些问题。1977年，受国家卫生都托付，首都儿科探讨所李家宜教授领导成立了九省市协作组，对我国儿童VMC进行了系列探讨，为规范珍斯及防治工作做出了历史性的贡献。1994年5月全国小儿心血管学组和中华儿科杂志端委会在山东省威海市实行学术会议，经反复探讨制订了儿童VMC诊断标准。该标准经过5年多的临床实践.在诊断的规范化、防止漏诊和误诊方面是到了重要的作用。但1999年9月昆明会议上，部分专家和代表认为：近年来.国内儿科医生尤其是基层医院医生对儿童YVC的临床诊断标准驾驭过宽，造成了诊断的扩大化.如标准中将CKT1.B上升列为主要指标,再加上患儿有呼吸道或消化造感染的病史及心慌、胸闷等不明癌的症状，符合2项次要指标即可确诊为丫这是迨成诊断扩大化的重要缘由。也有部分专家认为1994年标准过于困难，不便于临床医生记忆和教学等.因此，经多方反贪探讨，制订了1999年昆明会议修订草案。1999年标准与1994年标准的不同点：（1）取消了次要诊断，多数专家认为次要指标特异性不强：（2）主要指标中除去了核素检查，因为目前国内应用的小TCTIB1.心肌血流濯注显影检测仪能显示心肌的缺血性变更.不能显示坏死性变更；3）取消了“疑似VMC”的诊断名称；（4）心电图显著变更中增加低电压（新生儿除外）.寞性心动过迷、多源性早搀；（5）主要指标中漕加CTn1.或CTnT阳性，CK-MB增高的判定明确规定必需超过同年龄殂均值加3个标准差：（6）将病毒学检测分为两个层面，即从患儿心内漠，心肌、心包穿剌液发觉病毒可确诊为VMC；财于在血液中查到病毒核酸或特异性抗体IgM者，结合整床可考虑VMC系病毒引起。1999年标准距今已近4年，经过近4年来的临床实践，笔者认为：（1）简化诊断标准后，虽便于记忆和教学.但精确性差，易造成漏诊和误诊，尤其是有些轻症或呈隐匿性经过者；（2）不区分主要指标和次要指标不甚妥当，简洁造成漏诊：（3）诊断标准偏严，如在主要指标4条中必需具备2条才能诊断；（4取消“疑似VMC”诊断名称，时基层医生有困难，尤其对门诊病例；（5）目前临床上较难处理的是门诊和体检时发觉的姨发室性早得患儿，不够主要标准中的2条，诊断不能成立，但一时也难以解除，其中少数病例经几年随诊后有发展成心肌病者.韩玲主任医州，：由病毒感染的普遍性,加之暴发型YMC的高致死性.尤其一些恶性结果的VNC早期缺乏明显的症状和体征，使临床医生宁肯过宽诊断，过重说明病情。但这同时使一些有似是而非的症状，如叹气、胸闷，心肌海轻度上升，或心电图有非特异性变更的病例也被诊断为VMC.给患儿及家长带来过重的心理负担和经济负担。由于VMC格床表现轻重不一，目前又缺乏特异性强的试统室及协助检查，因此到现在为止也没有国际统一诊断标准.在这种状况下制定出来的诊断标准只能是广阔医生临床阅历的归纳和总结,须要在长期临床工作中不断完善，而且在临床应用中仍要亲密结合医生的阅历做出推断。黄国英教授：由于VMC临床表现多样化，确诊存在肯定雉度，因此国外学者认为YMC的发生率可能被低估。依据上海市3家儿童专科医院的资料，符合1999年标准的VMC每年不足20例。应当指出的是，目前运用的诊断标准仅适用于临床症状较明显的典型病例。而事实上，任何疾病都可以依据病情的轻重分成典型与非典型病例，因比该标准可能造成对一些轻症患儿的鬣诊。关于VMC的珍断标准，今后修订时我认为应强调以下几方面：（1）界械检查：无创伤性器械检查主要包括心电图检查、X线检查和超声心动图检查。心电图检查表现如ST-T变更、传导阻滞和早得；X线检查显示心脏扩大、搏动减弱等心肌损害征象；超声心动图检查可显示心脏扩大、心脏收缩功能或（和）舒张功能减退、心包积液.需膜反流等。然而，这些表现并非VMC所特有，即缺乏特异性，因比在评价这些器械检查绪果时应特殊留意是否为新发生的变更，假如是近期发生者，仍旧很有参考价值。另一方面.这些检也在解除其他心血管疾病，即鉴别诊断方面不行或缺。（2）试验室检查：主要为血清学和病毒学检测，这对于轻症不典型病例的诊断至关重要。正常人血清中CK-MB约占CK的5%以下，CK-VB的比例如26%可视为VMC的特异性指标。近年来探讨显示，CTnT和CTn1.为心肌所特有，心肌轻度损伤时血清CTnT就可明显上升，而CTnT和CTn1.与CK-MB相比持蟆时问更长，因比对检测VMC的敏感性高于CK7IB。由于从心脏组织干脆找寻病毒的可能性不大，而其他部位找到的病毒对诊断参考价值不大，因此采纳“复原期血清病毒抗体府度较急性期上升4倍以上”这一标准更具合理性和可操作性。（3）释除其他疾病：因为VMC的临床表现缺乏特异性，因比在诊断时必需留意解除其他疾病.杜忠东副主任医师：由于YMC可表现为亚临床型，国内外对VMC的真实发病率都不完全清琳，我们对儿童VMC的易感因素和高危因素所知较少，临床又缺乏一种特异性的生化或其他诊断指标，在这种状况下，制定一个临床的珠合诊断标准可以提高YVC的诊断率，是一种可取的阅历。事实上儿童风湿热、川埼病曲床诊断标准的胜利应用就是很好的例子。这种方法从理论角度讲不是很科学，但假如在尽可能的条件下，满足了对YvC诊断的敏感性和特异性，从临床角度讲还是可取的，尤其在我国，各级医疗机构间的医疗水平和诊断思维有较大的差异，制定一个统一的标准对我国的儿童VMC的诊治有重要的临床意义。例来说应当将其作为诊断心肌炎的必备条件.这样可避开仅依据患儿有感染史、心肌礴谐上升和一些非特异性症状等就诊断为心肌炎。当然任何疾病都有非典型病例,心肌炎也不例外，儿科医生应留意收集、积累心电图正常的“心肌炎”患儿的临床资料，并客细致复核这些患儿是否真正患了心肌炎.目前尚缺少这方面翔实资料的临床探讨报告.杜忠东副主任医师：对心电图是否是诊断儿*VMC的必备条件有争辩,过去假向于将其作为必备条件，但1999年标准中没有强调这1.点。我们也认为心电图变更应当作为诊断VMC的一个必备条件。首先.YMC是心肌组织的炎性反应，包括心肌间质炎性渗出及纤维变性，炎性细胞浸润，心肌细胞变性、坏死，这些变更必定引起心肌细胞自律性、应激性和（或）传导性变更.也必定在体表心电图上有所显示，从理诒上讲各种心肌疾病都伴不同程度的心电图异样。所以把心电图变更作为YVc诊断的必备条件可以增加诊断标准的特异性。相反，假如心电图变更不作为必备条件，可能会增加1.些假阳性病例，即虽然较感性增加，但特异性减低。比如有1例5岁患儿因发热、咳嗽、乏力、心前区不适就诊，心电图正常，超声心动图正常，但心肌诲检查示CKTB上升，该患儿假如用1999年标准可能会珍断或怀疑VMa因为有1条主要指标（心肌酹上升），同时有临床症状，但CK-MB上升可以是j心肌细胞损害所致，也可能是由于呼吸道感染或其他病毒感染引是的其他细胞损伤所致,还有可能是溶血造成的假象，在没有心电图变更的状况下诊断VMC就可能扩大珍新的范围。所以临床驾取YMC诊断标准时尽量依据患儿的具体状况，具体分析，不行生报硬套.2.1.2对诊断心肌炎更有意义的心电图变更张乾忠教授：如上所述，心电图变更应作为诊断心肌炎的重要指标之一，甚至是诊断心肌炎的必备条件.但另一方面，并不是全部的心电图变更对诊断心肌炎都具有临床意义或具有同样的诊断价值,其中叛发多源过早搏动、成对过早搏动或短阵室性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房心室扑动、心室纤维抖动，二度II型及以上的房型传导限滞、空内二支和三支传导阻滞、严峻的塞性心动过馈,窦房传导咀滞、塞性停搏、快慢琮合征、低电压、ST-T波的动态变更、病理性Q波等诊断价值较大，尤其是患儿同时存在上述异位搏动、传导阻滞和心肌受累征象中的2种或2种以上征象时意义更大.在这里应明确指出.存在心电图异样变更不肯定都诊断为心肌炎.有些心电图异样也可见于健康儿童，缺乏准确的病理学意义。（D过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常，其中有不少病例经全面、系统检查未发觉有器庾性心肌病变的证据，最终被诊断为“良性早搏”，近年来不少学者将其称为“单纯性早搀”。良性早搏与植物神经系统的功能状态、心情、运动、感染等因素有关。我们曾，视察一组病例，表明过早搏动可见于健康儿童，甚至可呈现联律性早搏、成对性旱搏及短阵室性心动过速。这与国内外一些临床探讨报告相符。（2）一度和二度工型房室传导阻滞以及窦性心动过慢在儿科临床上也不少见，其中相当一部分屋于功能性变更,多因迷走神心电图不能视察到的各种生理及病理状态下的心电图变更，尤其对于一些一过性及困难性心律失常更有意义。我科于1984年开展儿童HOher心电IS检查,对疑似VMC患儿如Hher24h监测无异样（包括心律失常及心肌缺血性变更），一般我们不考虑VMC的诊断。李小梅教授：不论是过速性心律失常、过缓性心律失常、期前收缩，还是ST-T变更，几乎全部心电图变更都可能是VMC或非VMC缘由所致。虽然心电图变更对诊断YVC具有重要意义，但多数状况下需具体了解病史、试跄室检查，必要时辅以超声心动图、核素心肌显影检查，同时细致分析心电图，特殊是动态心电图资料，视察心电图动态变更,有些病例需结合治疗效果综合做出正确诊断。VMe所致窦房结功能障碍：在儿童YVC所致窦房结功能受损并不罕见，病程早期可能因心电图变更不典型或不伴明显的临床症状而漏诊，宜至出现严峻的奏性停搏、塞房传导阻滞方被诊断，因而奂误了治疗。在此强调3点：（1）不能仅依据体表标准心电图评价患儿的心率，并做出VMC或病态窦房结芽合征的诊断，应了解动态心电图白天和夜间的坡低心率（表D。（2）当心电图出现明显的窦性心律不齐时，需高度警惕并细致测量心电图以除外窦房咀滞，应做动态心电图检查了解窦房陋滞的程度、是否有窦性停博。多数患儿窦房传导阻滞（二度重型或1【型）或卖性停搏可单独存在而不伴有塞性心动过缓。（3）心脏结构正常的儿童持续性心房扑动应高度怀疑病态窦房结综合征。«1不同年龄组24h动态心电图窦性心率正常范围低限（bpm）年龄白天夜间（睡眠）I个月至3岁10070TO岁604516岁5035注：bpm为年分钟搏动次数例1.7岁男性患儿，房扑2个月，动杰心电图示持埃性房扑，房家1：1一5：1下传，心室率夜间47bpm（每分钟搏动次数）,白天226bpm多次体表心电图检查均为房扑.仅有1次心电图表现为交界性逸搏心律，麻；率62-65bpm提示为病态案房结综合征、慢快壕合征。超声心动图检查心脏结构未见异样，考虑病因为VMC导致霎房结功能障碍，予以植入永久心脏起搏器（装率应答心室按需起搏器,WHO,口服胺碘制和倍他洛克限制房扑.2周后动态心电图示全部为起善心率，房扑消逝，胺碘明渐渐减量。例2.9岁女性患儿，因乏力、头晕1个月来院就诊，24h动杰心电图示常见的窦性停搏和窦房咀滞二度H型。该患儿2年前因心肌前异样而珍所YVC.予以心肌养分药治疔6个月。细致复习2年前心电图和动态心