儿童甲亢甲减及糖尿病诊断及治疗.docx

儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗儿童甲状腺功能亢进儿童甲状腺功能亢进是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，据某儿童医院统计，其发病居其次位，仅次于肥胖和甲减。本病可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤以青春期女性多见。本病是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。I、病因及分类:充满性毒性甲状腺肿又称graves病，儿童甲状腺功能亢进是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，据某医院统计，其发病居其次位，仅次于肥胖和甲减；约占甲亢总病例5%n本病可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤以青春期女性多见：有家族发病倾向，并可有感染、心情惊慌等诱因。本病是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。【病因及分类】(1)充满性毒性甲状腺肿乂称graves病或basedow病,为一自身免疫性疾病。病人只有免疫系统缺陷，主要在体液免疫方面，具备很多兴奋甲状腺免疫球蛋白也1),如过去称为长效甲状腺刺激物(Iats)、IatS-爱护物(1.ats-p)、目前测定的促甲状腺激素受体抗体(trab)等，虽然也有tsh结合的抑制性免疫球蛋白(tbH),但在发病过程中兴奋性抗体占主导地位。在细胞免疫方面表现为抑制性t细胞克隆的异样，其功能明显降低引起免疫调整障碍，解除了对协助性t细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者攻击甲状腺组织细胞，协助性t细胞帮助b细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺刺激性抗体而致病。未治疗graves病Iats阳性率可达50%,Iats-p则达90%,而trab可高达83%-IO0%。随着治疗的好转trab阳性率渐渐降低。假如trab长期保持阴性，甲亢才不会复发。遗传基因与环境因素如精神刺激、心情波动、思想负担过重等以及青春发育和感染等均与诱发本病有关。(2)结节性毒性甲状腺肿：又称P1.UmiVier病。甲状腺呈节结节状增生，某些可发展为腺痛。结节间组织可充满性增生，其病因同graves病。亦有人认为结节可有自主性功能亢进所致。(3)急性、亚急性甲状腺炎引致甲亢：由于甲状腺组织被炎症破坏，储存在甲状腺内的甲状腺激素被释放至血中，出现短暂性甲亢。(4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎状腺炎引致甲亢：系甲状腺自身免疫性疾病。当甲状腺组织受损，滤泡裂开而释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，但是甲状腺病理上有充满性淋巴细胞浸润，腺上皮萎缩及纤维增生，最终出现甲状腺功能低卜.(甲低)表现，所以这种甲亢也是短暂性的，或称假性甲亢，宜对症处理。约有8%的桥本病有甲状腺激素增多而出现甲亢症状。假如抑制甲状腺的封闭抗体(b1.ockingantiboday)占优势，则不会出现甲亢。(5)医源性甲亢：有些甲低患儿的家长误认为多服药可以加速病情好转，此服用过多甲状腺片，以致使患儿出现消瘦、心悸、出汗等甲亢表现。某小孩误服其母甲低用药40片甲状腺片，结果血t3高达23.1.mmo1.1.(15ngd1.),正常1.2-3.4mmo1.1.(0.8-2.2ngd1.).服用碳酸锂亦可引致甲亢，其机制与碘化物所致甲亢者相像：因甲状腺内碘库扩大后产生脱逸现象，结果引起甲亢。(6)碘甲亢：以碘作为治疗或预防地方性甲状腺肿可致甲亢。病人甲状腺功能正常，但有自主性结节，因而不受去丘脑垂体所调整，因此服用碘后可引致甲亢。少数graves病人临床治愈后服碘也可使甲亢"复发"。还可见于非地方性多发性结节性甲状腺肿、自主性腺瘤患者及服用碘化物、唾碘化油治疗的病人。碘甲亢临床有甲亢症状，但甲状腺吸131碘(1311)率低。(7)甲状腺肿瘤引致甲亢:肿瘤组织本身或其转移灶均可有摄取及分泌甲状腺激素的功能而引致甲亢。它们可用大量碘治疗并痊愈。(8)新生儿甲亢：甲亢孕妇血中存在IatS可通过胎盘传给胎儿。一般多为短暂性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现极度烦躁担心、易激怒、易饥饿，皮肤潮红，呼吸及心率加快，突眼，甲状腺肿大，有时可出现黄疸、肝脏肿大。(9)tsh增高型甲亢：又称tsh毒症。血中t3、t4及tsh均增高，可以有以下缘由：垂体肿瘤：分泌tsh增多，或有异位肿瘤分泌tsh样物质，如肺癌、前萄胎等。儿童少见。选择性垂体无反应症：属于甲状腺不应症的一种，有遗传性。血中t3上升，t4亦高但是不出现负反馈反应，血tsh仍增高，而体内其他组织对血t3、t4仍有反应引致甲亢。家族性甲亢：垂体前叶有缺陷。分泌tsh细胞内缺乏夕一脱碘的,t4转化t3削减，t3核受体不能充分饱和，对tsh分泌削减的负反馈作用减弱，故tsh分泌仍多，血t3、t4仍增高，引起甲亢。乂称垂体tsh分泌不当综合征。用t3治疗，甲亢可减轻。(IO)甲亢合并其他疾病：可与其他内分泌疾病或自家免疫病共存，如多内分泌腺自家免疫综合征中合并：特发性阿迪森病、甲状旁腺功能低下、糖尿病、恶性贫血、重症肌无力、红斑性狼疮、类风海性关节炎等。还可见/down综合征(先大遇型)及多发性骨纤维性结构发育不良。(1.1.)t3毒症甲亢：仅有血t3增高而血t4正常。往往见于甲亢早期或复发时。(12)t4毒症甲亢：仅有血t4增高而血t3正常。目前认为t3毒症、t4毒症均不是独立疾病，而是甲亢某些阶段的表现，单纯血t3高或血t4高，或是治疗后在复原过程中出现上述结果。另外总t3或总t4高不肯定足甲亢，应查游离t3(ft3)及游离t4(ft4),若有增高才能诊断甲亢。【症状表现】一、儿童甲亢的症状表现之甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。充满性肿大者腺体光滑、松软、有震颊，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其缘由为：甲状腺抗体中一类是兴奋(TS1.)或抑制(TS1.1.)甲状腺功能的抗体：如病人同时只有兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：I度横径小于3CM,11度3-5CM,I11度5-7CM,IV度7-9CM.V度大于9CM。一般多在II度一HI度大小。二、交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：儿童甲亢的症状表现是患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汁、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激烈、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及舌出现微小且快速震嵌等神经精神症状。儿童甲亢的症状表现是肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。三、眼部表现，50%-70%的病人有突眼，可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，儿童甲亢的症状表现常作注视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球马上下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘抖动，辐陵力弱，眼向上看时，儿童甲亢的症状表现是前额皮肤不能皱起，眼皮有色素镇静，可有眼肌麻痹等。【临床表现】(1)年龄与性别：小儿患甲亢约占甲亢总病例5%,以学龄儿童多见。天津儿童医院184例儿童甲亢统计，以1012岁最多，最小为5个月男婴，其母有甲亢。文献中有生后2周发病者其母无甲亢病史。天津儿院184例中男30例，女154例，男：女为I：5.1,以女性多见。(2)家族遗传史：甲亢常有家族遗传史，曾有一家四代同患甲亢的报告。同卵多胎先后患甲亢的可达30%-60%,异卵3%9%。遗传方式可能为常染色体显性遗传，亦有人认为是多基因遗传。与h1.a关系尚待探讨。(3)症状与体征:症状多渐渐出现,从发病到就诊时间一般是612个月。交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颉在小儿少见。尚有易激烈、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及占出现微小且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。甲状腺肿大：甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。充满性肿大者腺体光滑、松软、有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其缘由为：甲状腺抗体中一类是兴奋(tsi)或抑制(ts1.1.)甲状腺功能的抗体：如病人同时只有兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：I度横径小于3cm,II度3-5cm,H1.度5-7cm,N度7-9cm,V度大于9cm,一般多在II度一HI度大小。眼部衣现：50%-70%的病人有突眼，可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，常作注视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球马上下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘抖动，辐辕力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，眼皮有色素镇静，可有眼肌麻痹等。【儿童甲亢的饮食】一、儿童甲亢病人的饮食原则1、高热量：结合临床治疗须要和患者进食状况而定，一般较正常增力【I50%-70%,每人每天可供应3000-3500Kca1.热量。2、高蛋白：一般每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。3、高维生素：主要补充B族维生素和维生素C4,适量矿物质：主要为钾、镁、钙等5、忌碘：碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在肯定量的限度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，假如剂量超过限度,则短暂性抑制甲状腺素的合成和释放，使并入症状快速缓解，但这种抑制是短暂性的。假如长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的"抑制"作用产生"适应"，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的枳存与日俱增，大量枳存的甲状腺素释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检杳如摄碘率、1131治疗前需禁碘。二、儿童甲亢病人饮食的留意事项：1、少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2,补充足够的水分，每天饮水250Om1.左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3,适当限制高纤维素食物，尤其腹污时。4、留意养分成分的合理搭配。5、禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。由于碘在空气中或受热后极易挥发，故只需将碘盐放在空气中或稍加热即可运用。6,进食含钾、钙丰富的食物.7、病情减轻后适当限制饮食。三、儿童主要食物的养分成分1、谷物类：碳水化合物和B族维生素2、肉类及制品：优质蛋白质、脂肪、B族维生素3、奶及制品：除纤维素外的各种养分成分4、蛋及制品：优质蛋白质、高蛋氨酸5、豆类及制品：优质蛋白质、低脂肪6、蔬菜、水果：维生素丰富。【协助检查】典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。对于不典型或病情比较困难的患者，则需通过试验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有肯定的临床意义。依据每位患者不同状况，针对性选择一些项目进行检查是特别重要的。甲亢的检查项目（1）了解机体代谢状态的项目：基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。（2） 了解血清甲状腺激素凹凸的项目：血清总T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离T3（FT3）测定，血清游离T4（FT4）测定，血清反T3（rT3）测定。（3） 了解垂体-甲状腺轴调整的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验（包括T3抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（S-TSH）,促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）。（4） 了解甲状腺肿大状况的项目：甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检杳等。<5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb