儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议[1].docx

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)201409-2810:34HiK.中华儿科杂£作品KIrttt，志用十瑞字体大小-I*急性淋巴细胞臼血病<acute1.ymphob1.astic1.eukemia.A1.1.)足儿利叨段常WI的恶性肿ffif在过去30年中，防石诊断、分型水平的提高和治疗方案的改迸，其无病生存及治愈率有很大的梃密.国内各家医院紧跳国际进展，依据国内洋细状况不断完善、优化治疗方案，取得了很好的治疗效果，国内3个多中心探讨中田儿球门血病协件机(ChineSCCh岫CrVs1.eukemiaGroup.CC1.GfA1.1.2008方案,上海儿施医学中心(SCMe)-A1.1.-2005方案和广州(GZ)2002方案的长期无事务生存率(eventfreesurviva1.EFS)达70%-80%.接近国K先进水平，为规范儿/A1.1.的诊断与治疗，汲取国外先进治疗探讨姐新的途治理念与手段，井窖有国内各家医院近年来的仃益问历,中华医学会儿科学分会仇液学机联合中华儿科杂恋3编科公员会就2006年别定的儿童A1.1.渗疗建议(笫三次修订)进行了再次修订.一、)A1.1.的Ik床衰现与修断1.临味症状、体征：早期多表现为发热'俵忌、乏力；可由什、关节连受；皮肤拈映苍白；皮肤出业点、few,鼻M也是常见肺状：率数磐儿育用、肿.淋巴结肿大等浸润表现.2.2象变更，血红蛋白及红细胞计数大多降低.41小板用减.%数有白细胞计数增尚但也可正常或M低，淋巴蒯胞比例增高，分类可发觉数MH；等的原始、无控淋巴细崽.3.中枢神系院白值病(centra1.nervoussystem1.eukemia.CNS1.)的诊断；符合以下任何一项,并解除共他缘由引起的中枢神经系统病变时,可诊断CNS1.:(1)在诊断时或治疗过程中以及停药恬脑脊液中白细胞计«(<whiteb1.dce1.1.WBCN5x106个/1.,井在脑脊液离心M片中存在形态学明确的白血斑细胞：(2)有侬神经麻射症状；3仃影愫学检位(CTZMRI)显示腑或胆根病变、音根隔变，4.双丸白IfiI病(testicu1.ar1.eukemia.T1.)的诊断：瀑丸外侧或双IW无脩性肿大，员他变藜或呈结节状，缺乏弹性盛,透光试验阴性,超声波检件可发觉隼丸均质性浸润灶,嘏形活组短检奄可见白血就细悒双洞.二、JUtA1.1.的分型<-)形态学-史授学钿毗遗传学，分子生树学(MICM)分型利俄的MICM分不是A1.1.临床分型及汨疗方案正的确施的基421.j前提，1.细胞形态学分型：骨髓形态学变更是确诊本病的主要依榭.用髓濠片中有核细也大多呈明显增生或极度增生，仪少数呈增生能下.均以淋巴细胞增生为主，原始无趣淋巴细胞225%怜斯为A1.1.按K1.始无趣淋巴加胞形态学特点可分为1.1.12和1.3型(FAB分型),但1.1、1.2型已不具。明显的预后意义.组织化学染色检Sb有助于确定细胞的生物化学性班.并二共钝类型的白也的鉴别.A1.1.的组织化学特征为：(1)过我化的杂色和苏丹黑染色阴性：(2)俄½i染色仕卜任+)；(3)酸性项酸防柒色(一)-(土),T如总也就呈块状或K!粒状弱阳性，其他亚察为阴性：(4)|於异性佰陶染色阴性，2,先发学分型I依据附界卫士组织(WHO)2008分型标准,可将A1.1.分为陶体BA1.1.和前休T-A1.1.两型.珞FAB分A中的1.35?(BurkittT)归入成熟B细胞肿福.前体B-A1.1.zTdT.CD34.H1.A-DR.CD1.9.cy1.CD79a阳性,多数CDIO阳性，CD22、CD24和CD20多有不同程度的表达,CD45可阴性。伴，4；11)(q21;q23),'M1.1.-AF4+的理在CDIO和CD24阴性.成熟BAu.&达单轻链的股IgM和CD19.CD20.CD22AiCD1O.BC1.6,TdT和CD34阴性.(2)前体T-A1.1.zTdT.CD34,cytCD3和CD7阳性:CDIa.CD2.CD4,CD5.CD8有不同程度表达，多数T细密受体克PH1.'1.n.A1.1.中管系相关抗原CD13XD33等可以呈阳性，沈阳性不能解除A1.1.的性断。3.细他遗传学及分子牛.物学分里，(1)染色体故V变b常见2n45的低.倍伟和2n50的超群:侑体.(2)染色体结构变更：4种法见的与预后相关的柒色体外位及其形成的融介基因有t(12：21)(p13:q22)/TE1.-AM1.I(ETVe-RUNXI).t(1；19)(q23j)13)/E2A-PBXI(TCF3-PBXI).t(922)(q34iq1.1.2),'8CR-AB1.1以及M1.1.将因Jft柞，其中t(4111)(q211.q23)M1.1.-AF4Jtt常见。二)早期治疗反应评估早期治疔反应评估的内容包括第8大泼尼松试验反应、第15夭和第33天计触愎解状态.治疗Ii1.用的微小成用病(minima1.residua1.disease.MRD水平.前：存采纳细胞形态学方法N估.MRD水平果妫免疫学和(成)分子生物学技术检测，早期治疗反应具方取要的预后价值,有助于识别出那些具方启度发发风险的忠儿,用新评估尬急度.调性治疔强度.从而改善预后.调整危急度的原则如R1 .初冷危急度为低度危急(1.owrisk.1.R)i1.1.*,符合以下条件之一存.提升危愈度刎中度危急(intermediaterisk.IR)如；该号援解治疗第15天骨缘爆始及无趣淋巴细胞25%;(2)请9出髀治疗末(第33天)MRD1×104.I1.110-2.2 .初滋危急收为1.R或IR的也儿.符合以卜表件之ft.提升危急度到离度危急(highrisk.HR)狙：(1)泼杞枪反虎不良(浪胆松试找治疗被8天外用血无跳细胞数21HOW1.):(2)利珍IR生衣隹诱9接解治疗第15天件IHi睨始及无趣淋巴细胞25%;(3)诱分缓解治疗第33天曲隘未获得完全煤就(Ift始及无疑*巴细胭5%)I(4)诱导缓好洽疗末(第33天MRD1102.成巩向治疗起先前(第12周MRD1*10-3.=)临床危急度分赞在MICM分型.MRD水平和其他临床生物学特点中.与儿小A1.1.预后准确相关的危短因素包括；诊断时年舒1岁或210岁.诊断时外用血WbC50X1091.诊断时已发牛.CNS1.或T1.(4)免疫衣型为T系A1.1.成熟B-A1.1.建议按IV期B细胞系H沼行金淋巴册方案治疔.细胞及分f地传学特征：染色体数目45的低：倍体、t(91.22)(q34;q1.1.2)1.'BCR-AB1.1.I(4;11)(q21;q23)/M1.1.-AF4或其他M1.1.翦因流拌、t(h19)(q231.p13),'E2A-PBX1(6)波尼松反应不良。(7诱导缓解治疗第15天为IM原始皮无趣淋巴胸225%.(8)速导线解治疔结束(化疗笫33天)懵髓术获得完全畏解,原始及无也淋巴细胞5%.(9)MRD水平:的中心可以检测MRD.欣认为.语导步解治疗站束(化疗第33天MRD1×10-4.或巩科治疗起先的(第12周)MRD1103的也儿H!后注.在上述危急因素的基础上进行儿童A1.1.的临床八一',3；：1. 1.R:不只备上述任何项危急因点者.2. IR:具备以卜行何1项或多项老：(1诊断时年龄21。岁或V1.岁；(2)诊断时外周心WBC250101.;诊晰时已发生CNSI利(或)T1.：(4)免疫表型为T系A1.1.1(5)t(1:19)(q23)p13yE2APBXI阳性(6)初诊危急度为1.R.在诱导缓解治疗第15天曾IaJK始及无趣淋巴细胞225%：(7网导缓解治疔末(第33天)MRD1×10-4.且V1.X1.O-2.3. HR:具备以下任何1项或多IS赤(1X(9：22)(q34;q11.2)BCR-AB1.1阳性；(2)t(4J1)(q21;q23)/M1.1.-AF4或其他M1.1.必因收推阳性；(3)汲见松反炖不良；(4)初诊危急慢为IR经诔导改解治疗第15氐臂相原始及无趣淋巴细炮225%；(5)济导线解治疗结束(化疗办33天)价髓术获得完全缓解原始及无桂淋巴细胞5%：(6)透导线解治疔绪束(化疗第33天MRD1×10-2.或巩固治疗起先前第12周)MRD1x10-3三、)A1.1.的化疗-化疗原则：按不I可危急度分型治疗,采纳早期强化疗、后期为化疗、分阶段、K用规能治疗的方针.治疗程序依次是：诋导缓解治疗.早期强化治疗、巩固治疗、运也强化治疗和维持治疔.总疗程2.0-2.5印.2 .在诔导线解旃疗的d15.d33行智面形态学仁行.1.R患衣d15舒的原始及无趣淋巴细心25%川IR-A1.1.方案：IR患者d15骨I1.Bi始及无皴淋巴细胞225%应转用HR-A1.1.方案：d33附®1.晚始及无捶淋巴细胞5%片应转用HR-A1.1.方案.3 .MTX粒注治疗应在汲尼松试验治疗笫1天内扰进行，WBC100-109人可延迟至第2-3人进行）,尽1嫌开今剌损伤性出也.第1次腰椎今刺应由有K1.历的医师来瘦作.操作前应宿意血小板计数及出Ita状况.4 .修个疗程化疗完成后,一旦血象史ISi（外周血白细胞泞数2.0109.中性粒细胞计数尚定位O5×1O91.Ii1.小板250x109/1）,肝讦功能无异样，须刚好作下一阶段化疗，乐IR缩短2个疗程之阿的间隙时间（一般2周）。5 .在海化疗疗程中.F疗程未完成时出现白细胞水平低K尤其是语导过程中出现价俄抑制时.不能轻筋终止.应为作主动支持治疗的同时.接着完成化疗.一旦出现严峻感柒，应跋缓或独行中断化疗，待主动限制感染后报希尽快完成化疗.6 .遇严收出也时.刚好大力止血,留敢防治充铸性It1.管内凝血.血小板极低（201091.'1.）时,刚好输注足I*加采血小板悬液,以免发生致死性帧内出血.初诊患儿加血小板低,为保证相注不出血也建议瑜注血小板.7 .每个疗程前后必播检蛋肝二功能，尤其是用大剂fitMTX和Ara-C治疗肺后。肝仔功能异样时，须刚好主动治疗，以期尽早发原.四、支符治疗及主动防治感染的要点1 .尽可能消除急、慢性惬柒灶,对疑似结核物者常用抗结核等吸护性治疗.2 .加强养分,不能进食或进食极少者可用静睐养分t加强口腔、皮肤和肛周的消洁护理：加强及护冏离：预防和够开院内交叉厚染.3 .回烈化疗期间可的俯用成分输血.用少浆红细胞肽液或堆采ItI小板悬液：还可曲俏应用位细胞集落削激因子（G-CSF或GM-CSF）等.4 .建仪在诱导焜解治疗后长期服用/方新诺明25mgfkg.d）,饵周连用3d.预防卡氏IhI1.肺炎.主动预防和治疗细信,病毒、口的警嚼染.5 .预防商尿酸rt1.症.在诱导化疗期间充分水化及碱化限液.白细胞水平100109,1.时必需同时服用别嚎畛由200-300mg（m2.d）连收4-7d五、埴血干修移植对诔导线情治疗失败（游导治疗办33天骨做未达完全圾价八1（4：11）（q21三q23yM1.1.AF4阳性、t（9：22）（q34:q1.1.2）,'BCR-AB1.I阳性.特殊是MRD持械高水平,以及用髓发的电有建议进行造血干细胞移桢，於加本建议审定的专家（以姓氏排改为序）；柴忆双方建培高举高怡瑾联龙君金润然刘桂兰案佐李孟光李志榭孙立荣汤静燕唐锁勤汤水民吴敏婉E天有于洁郑用铺张乐萍张瑞东竺晓凡文章摘自中华儿科杂志32014年9月生52稔第9期P641-644文章作？f：吴敏媛李志刚把范“儿