上海市长宁区昭化路148号厂房“5·16”坍塌重大事故调查报告.docx

上海市长宁区昭化路148号顿厂房“516”坍塌重大事故调查报告2019年5月16日H时IO分左右，上海市长宁区昭化路148号憧厂房发生局部坍塌，造成12人死亡Jo人重伤，3人轻伤，坍塌面积约1000/,直接经济损失约3430万元。事故发生后，中共中央政治局委员、上海市委书记李强，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求全力搜救被困人员，全力救治伤员，抓紧查明事故原因，举一反三，进一步全面开展安全隐患排查整治，切实落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。中共中央政治局委员、上海市委书记李强，市委副书记、市长应勇，市委常委、常务副市长陈寅，市委常委、市委秘书长诸葛宇杰赶赴事故现场，指挥部署抢险救援和事故调查处理工作。应急管理部党组书记、副部长黄明多次致电关心、指导救援和事故调查工作。应急管理部、住房和城乡建设部分别派工作组现场指导救援及事故调查工作。5月22日，国务院安全生产委员会对该起事故挂牌督办。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）以及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规（2018）7号）等相关法律法规规定，经市政府批复同意，由市应急2 .上海汽车资产经营有限公司（以下简称上汽资产公司，国有企业），住所为上海市黄浦区河南南路1号16楼01-05室，法定代表人蔡宾，注册资本人民币81800万元。统一社会信用代码913101017449168637,经营范围包括房地产所有人委托的房地产租赁等。该公司为昭化路148号地块厂房租赁单位。该公司为上汽集团公司二级子公司，出租厂房的相关管理工作由公司资产管理部负责。3 .上海琛含商业经营管理有限公司（以下简称琛含公司）,住所为上海市青浦区沪青平公路9565号1幢1层E区1165室，法定代表人许建强，注册资本人民币100万元。统一社会信用代码91310118MAIJMQ1.F36,经营范围包括商业经营管理（不得从事市场经营管理），企业管理咨询，商务咨询，市场营销策划，自有房屋租赁，物业管理等。该公司为昭化路148号幢厂房实际承租单位，二期工程的建设单位。4 .上海沅弘企业管理有限公司（以下简称沅弘公司），住所为上海市长宁区昭化路148号修308室，法定代表人董希杭，注册资本人民币500万元。统一社会信用代码91310106MA1FY67T6G,经营范围包括企业管理，企业管理咨询，企业形象策划，会展服务，房地产开发经营，停车场管理等。该公司为昭化路148号除幢厂房以外其他厂房的承租单位。5 .比安投资管理（上海）有限公司（以下简称比安公司）,913101207789323868,经营范围包括建筑装饰装修建设工程设计与施工，建筑幕墙建设工程设计与施工，建筑建设工程施工，钢结构建设工程专业施工等。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的建筑业企业资质证书（编号：D231255090）,资质类别及等级为建筑装饰装修工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包二级、钢结构工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的工程设计资质证书（编号：231020230）,资质类别及等级为建筑装饰工程设计专项乙级。该公司为昭化路148号一期工程的施工单位。9 .南通隆耀建设工程有限公司（以下简称隆耀公司），住所为南通市通州区金沙镇市民广场东块B4号营业房，法定代表人顾莎莎，注册资本人民币1000万元。统一社会信用代码:91320612MA1PY61.23G,经营范围包括房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程等。持有南通市行政审批局颁发的建筑业企业资质证书（编号：D332164921）,资质类别及等级为市政公用工程施工总承包叁级；持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书（编号：D23203U19）,资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级。持有建筑施工安全生产许可证（编号：苏JZ安许字（2018）000023）。该公司为昭化路148号二期工程施工单位。10 .上海惟昔建筑设计咨询有限公司（以下简称惟昔公（二）事故区域基本情况1 .事故区域概况昭化路148号地块位于长宁区华阳路街道昭化路南侧,定西路以东、安西路以西，地块面积476211,建筑面积6057m产权人为上汽进出口公司。发生坍塌的是昭化路148号幢厂房（见图Do昭化路图1事故区域平面图2 .事故房屋情况昭化路148号幢厂房，主楼建造于1963年，原建为单上海市房地产权证（沪房地长字2011第007779号）显示.权利人为上海汽车进出口有限公司,权属性质为国有建设用地.内有工幢（3186M）、，幢（708H）、陛（96、幢（67M）、1（158rrf）、幢（536、彼（74M）、幢（1232M）。3 .事故地块厂房使用情况1999年至2017年12月，上汽进出口公司将该地块内厂房分别租给上海东驰汽车有限公司和上海腾众汽车销售服务有限公司，用于车辆维修服务。2017年12月，按照上汽集团公司的经营战略要求，上汽进出口公司将该地块厂房整体交给上汽资产公司管理，双方签订上海市昭化路148号场地租赁合同，租赁期为2018年1月1日至2027年12月31日止，租赁用途为“按有关规定自主招商使用”，双方约定由上汽资产公司负责出租厂房的安全生产管理，监控承租方对厂房的使用情况并定期组织安全检查与跟踪整改。上汽资产公司在合同签订后，未按原国家安全监管总局有关企业租赁厂房安全管理文件和上级集团公司厂房和场所租赁安全管理规定的要求，对昭化路148号幢、幢、憧、幢、幢、幢、幢、幢等厂房的安全性进行检测。期间，上海东驰汽车有限公司向上汽资产公司续租幢、幢、幢厂房至2018年12月。2019年1月，上汽资产公司与琛含公司签订房屋租赁协议，将幢厂房租赁给琛含公司，用途为办公、展示，租赁期为2019年1月1日至2027年12月31日。双方同时签订房屋租赁安全协议，约定上汽资产公司指派人员，负责联系、指导、督查琛含公司在执行有关安全、消防等管理工作中的管控情况。2019年1月15日，琛含公司股东结构发华、龚玮玮担任现场负责人；琛含公司由许建强为项目负责人，许建强聘用吴震宇（自然人）为项目现场管理人员。琛含公司负责工程涉及的市政配套部门及当地各有关部门的联系和协调工作，合同开工日期前5天，办理施工所需的有关批件、证件和临时用地等的申请报批手续。隆耀公司严格按照图纸要求进行施工，不得偷工减料，保证施工质量。5月5日，陈卫华、龚玮玮将所承包项目中的立柱加固及屋顶加固工程分包给沙建平（自然人，无相关资质）。经调查，隆耀公司资质只能承接建筑装修装饰工程，不能承接改变建筑结构的施工工程。2.二期工程检测、设计情况2019年2月，琛含公司将二期工程装修装饰设计委托给惟昔公司。4月25日，惟昔公司提交二期工程装饰效果平面图O4月17日，许建强委托同丰公司房屋事业部房屋设计所所长俞明亮对昭化路148号幢、幢、幢厂房进行安全性检测，提供憧、幢厂房结构加固设计方案。幢厂房改造方案主要包括：普遍插建一夹层；A-D轴原有钢屋架拆除，增加二层、三层钢柱，A-D轴加建三层。4月28日，同丰公司出具长宁区昭化路148号1号楼房屋安全性检测报告（电子版），结论为“目前幢房屋室内存在局部承重墙体窗洞扩大，设置钢构架临时支撑现象，至事故发生前，幢厂房现场需加固28根立柱，25根已完成底部开挖，其中，6根立柱已完成加固施工（刚浇筑混凝土），其余立柱分别在植钢筋、绑扎钢筋、支模等。4.昭化路148号建设项目监管情况（1）街道属地管理情况2018年9月24日、10月期间，长宁区华阳路街道网格安全巡查员在日常巡查时，先后发现昭化路148号内有施工迹象，要求工地负责人到街道说明情况。2018年11月19日，华阳路街道就昭化路148号一期项目施工问题，约谈许建强，因施工项目合同价款超过30万元,应由长宁区建设行业管理部门负责监管，要求其到长宁区建筑业管理中心（质量安全监督站，以下简称区建管中心）办理报建手续。2018年12月6日，华阳路街道按照上海市长宁区安全生产委员会办公室关于进一步完善小建筑装修监管机制的通知的要求，填报长宁区工程造价在30万元（含30万）以上建设工地未报监情况上报表，将昭化路148号施工情况上报长宁区安全生产委员会办公室。区安全生产委员会办公室于12月7日将该信息转至区建设和管理委员会（以下简称区建管委）。（2）行业监管情况2018年12月4日，区建管委接到群众来信，反映昭化失察。对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。（12）许成松，中共党员，华阳路街道党工委副书记，分管街道平安办。未能有效消除街道属地管理和行业监管环节上存在盲区和薄弱环节；对监督检查不到位，未及时发现“六无工程”的情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。（13）史敏磊，中共党员，长宁区建管中心副主任，负责工程质量监管、建筑市场综合执法等工作。对区建管中心管理人员发现昭化路148号一期项目未办理相关建设手续后,未依法对相关单位进行行政处罚的情况失管；对未能及时发现该工地幢厂房违法施工情况失管。对事故发生负有管理责任，建议按照干部管理权限由长宁区给予处理。（14）高峰，中共党员，长宁区建管中心副主任，负责工地安全生产、网格化市民热线、信访投诉等工作。对区建管中心管理人员开出该工地停工指令单后，群众多次举报该工地夜间施工未认真核查的情况失管。对事故发生负有管理责任，建议按照干部管理权限由长宁区给予处理。（15）李长兴，民建成员，长宁区建管中心质量监督科监督一室主任。在日常检查过程中，未能及时发现昭化路148号幢厂房违法施工情况，建议区建管中心按照有关规定予以处理。（16）薛巍，致公党党员，长宁区建管中心安全与市场2 .隆耀公司。建议给予吊销其建筑装修装饰工程专业承包贰级资质、吊销安全生产许可证处罚，给予230万元罚款。3 .上汽资产公司。建议给予230万元罚款咒4 .建议建设行业管理部门对昭化路148号一期改造项目中所涉及无证施工的比安公司、光敏公司，依法予以行政处费。依法吊销顾莎莎（安全资质证书：苏建安A（2017）0009635）,陈大伟（安全资格证书：苏建安A（2017）0009636）、曹晓亮（安全资格证书：苏建安B（2017）0600330）3名人员安全资质证书。5 .许建强，琛含公司法定代表人、执行董事兼总经理。伤（包括急性工业中毒），或者5000万元以上7000万元以下直接经济损失的，处100万元以上300万元以下的罚款。”£中华人民共和国建筑法3第七十一条：“建筑施工企业违反本法规定，对建筑安全事故随患不采取措施予以消除的，成令改正，可以处以罚款：情节.严重的，员令停业整顿，降低资质等级或者吊销资历证书”。第七十四条：”第七十四条建筑施工企业在施工中偷工减料的，使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设符的，或者有其他不按照工程设计图纸或者施工技术标准施工的行为的，贵令改正,处以罚款：情节严重的，贵令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书。”&安全生产许可证条例（国务院令第397号）第十四条：“安全生产许可证颁发管理机关应当加强对取得安全生产许可证的企业的监督检查，发现其不再具备本条例规定的安全生产条件的，应当暂扣或者吊销安全生产许可证。”£中华人民共和国安全生产法第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有贵任的生产经营单位除要求其依法承担相应的嫡偿等贵任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三发生重大事故的，处百万元以上五百万元以下的罚款.”生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚料行规定（试行）3（国家安全监管