老年慢性阻塞性肺疾病的干预措施和治疗方案.docx

老年慢性阻塞性肺疾病的干预措施和治疗方案慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特点是持续的气流受限及相应的呼吸道症状。60岁以上的人群患病率超27乐但由于老年COPD存在着认识与诊断不足等问题，其防治面临诸多挑战。因此，本文依据老年慢性阻塞性肺疾病管理指南，整理了慢阻肺的风险评估、干预措施、治疗方案以及康复训练方法，便于指导临床医生更好地管理老年慢性阻塞性肺疾病。慢阻肺的定义COPD是以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，其发病与肺部对有害气体或有害颗粒尤其是吸烟引起的异常炎症反应有关。由于老年患者机体免疫力低下易导致反友急性发作，加之临床症状缺乏特异性，乂常合并多种疾病，老年人群COPD的诊治和管理面临巨大挑战。分层和危险因素评估1、CoPD稳定期病情评估稳定期COPD应根据患者肺功能、临床症状、既往急性加重次数与程度等进行综合评估。肺功能评估I根据气流受限程度，即FEV1.占预计值%将患者肺功能分成4级。GO1.D1级（轻度）：FEV1.占预计值N80%GO1.D2级（中度）：5O%FEV1占预计值（K80%GO1.D3级（重度）：30%WFEV1.占预计值%<50%GO1.D4级（极重度）：<30%急性加篁情况评估：去年一年22次中/重度急性加重，或者21次急性加重住院，为发生急性加重的高风险人群。2、COPD急性加重期严重程度评估COPD急性加重期根据患者临床症状分为轻度、中度、重度。轻度，仅需吸入短效支气管扩张剂治疗：中度，使用短效支气管扩张剂联合抗生素治疗，根据患者病情，可给予糖皮质激素治疗；重度，需要住院或急诊治疗。生活方式干预1、饮食结构推荐意见I多摄入抗氧化剂（新鲜蔬菜、水果及豆类等）、富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质（乳清蛋白及其它动物蛋白）、n-3多不饱和脂肪酸、维生素D、低碳水化合物和低糖高脂饮食。如合并其他疾病，则应请营养学专家给予指导。2、睡眠推荐意见：COPD患者存在睡眠障碍应给予综合护理干预，包括创设优质睡眠环境、改善夜间症状、医患沟通、心理干预等。认知行为疗法（CBT-I）是有效的非药物干预方式，包括睡眠认知疗法、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制和松弛治疗等。当睡眠障碍严重影响患者的日间功能且小药物干预无效时，可考虑使用短期、适量的药物治疗。3、戒烟推荐意见：推荐对愿意戒烟的COPD患者采取“5A”戒烟干预方案，对没有戒烟意愿的患者采取“5R”干预措施以增强其戒烟动机。戒烟干预措施包括行为干预和药物干预：药物干预（尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰）能够提高CoPD患者的持续戒烟率和时点戒烟率，两者结合戒烟成功率更佳。4、心理干预推荐意见：推荐个性化的心理干预、支持性心理干预、陪护参与式心理干预，通过言语激励、行动激励、情感支持、家庭支持等方式改善COPD患者的总体疗效。药物治疗1、西药治疗1 .稳定期的治疗老年COPD稳定期药物治疗应遵循个体化治疗原则：综合考虑疾病严重程度、急性加重风险、合并症、肝肾功能、药物的副作用、药物的可及性和治疗身用、患者对药物的治疗反应、吸入装置的性能、患者对吸入装置的偏好等，权衡利弊风险，制定个体化治疗方案。根据GO1.D指南提出的“ABCD”分级策略指导COPD的临床诊疗。A组患者，建议给予支气管犷张剂治疗。B组患者，建议给予长效支气管扩张剂治疗，如1.ABA或1.AM0C组患者,建议给予1.AMA治疗。D组患者，建议给予1.AMA或症状较严重（如CT>20）时给予1.A-MA1.AB或EOS>300时给予TCS1.BA治疗。常用治疗药物如下图：用拘4修州法刖H!效，受体做Q航（S.'H2歌丁*毋橐入气等用4零叫入柑次吸A18-2oohmIU1-2饿2SMWM*I-Mh*12K.021h内收多不过H袱特布恰体气学科呜算喂入W*A0.25-0.nm.y1-2”一113-4次尸，衣体次可用«1.6m(6Q)24h内03不过Ktt3体做身网（IAHA）植共特，的救人利r粉喂人附次啜入4.3-9H（H<2.VM隐何郎麴必爱，一次9IBZ4h内总M不凶过3fi.e送特号W人舶骞制1桁吸入附次住州用桁/人"及人niso英It的内"拘.仅青塘加制U.MU1次的次霄Ar大的网为.»英特”气雾鞘0霄喂人g次啜入25%M,即1.-2.1.1.2次气道R1.*尸爪才可喂人100jr(M>HW.如效隆即SAMA崎喜吸入WH数次.不均ft111.制H2u-4>m01-2IR.ttW三AmWW于W吸入W次假网收伯叫人0费人般般的内齐物I次.托濯幡制算新I粒吸入幡次住用可归喂人"鳖人耗S1.t俯内WKHI.e奂侵恢3人就骞鬲双取长次嵬气IMHKM（1.ABA1.AMA>IWM1.A*t5<uic.ai1.1.,HMBtMttA.««nv格修部幡啜A气秀鬲CSWMtAt0A2*.MI1.2A.向达特V桃禽没俊啜人的需制r的吸入付次使网用粕喂人"被人归找It的内容物f$H1次.M称GWHmHBMfff.JJ*Am<Mf釉吸入忖次啜入2$州62.5pg.mI.宿在柯H和H时的用用."fiWMtA*<RWWfiiiUVHI次.I1.W一次01.="2*12计一11。306.36升八松鼠,一次。3献3片一U1（IOH）>啜入住贾W/ICRAK收和体戢给小MSB>肉管倍工京松史约罗仲次1-2救100,B62W.ft>1.1.Z次.布东论MftnVWAH的暇人忖次-2%HoMJ.33眼HH2次.英术力/典轴歹1：的吸人岫次12餐100"c3户*我,副”2次.MH汾及户暇人的客可于IQ吸入幅次I<.500,SOpM*WH2次.维“帖歹啜人由骞国M三MMI«1.7tt:<1.CS/1.AMA1.ABA)fW9RI*.100/<25喂.布泰德WM他良终七限人的需勒IWA衣制H最大制M为WH2次%次2嗔.气»*松4其发幡雄：纾岁喂人的寓例1%喂人附H1.次M次I瞰.在HAMBtHttII1.体枕未松缺Q笊恢ftnAftWWFtt*A归次IMW9WSiWHI次M仅化制N1.ttMM*I1.fMHg<片)H12次或寿次根据ABCD分组进行的治疗推荐仅作为初始治疗，考虑患者病情变化及对药物治疗反应不同等因素，在长期随访中应重新评估患者的治疗目标，并在回顾初始治疗反应后及时调整药物治疗方案。2.急性加重期的治疗治疗目标：尽可能减轻当前急性加重产生的负面影响，并预防再次发生急性加重。老年COPD急性加重明确诊断后，需要进一步评估疾病的严重程度，指导治疗场所和治疗措施的选择。轻度者，仅使用短效支气管犷张药（SABA）治疗；中度者，用SABA加抗生素或口服皮质类固醇治疗；重度者，需要住院或急诊就诊，也可能与急性呼吸衰竭有关。2、中药治疗分期证候治疗药物急性加术期风寒袭肺证万黄止咳胶囊外寒内饮证小青龙颗粒痰热康肺证粳热清注射液通塞颗粒清咬平喘颗粒丹龙口服液痰浊阴肺证李桂啖喧宇胶堂痰蒙神窍证血必净注射液稳定期肺气虚证表解风颗粒/胶囊肺脾气虚证补中核气丸/颗粒补肺益气颗粒肺背气虚证金水宝股真百令胶囊/片补肺活血胶囊益肺济生颗粒肺仔气阴两虚证始蜥定嗝胶囊益肺滋肾颗粒固本咬喻颗粒急性加收危险窗期介于急性加喉期结束至稳定期的一段时期,其相机常虚实并市,以气<R>虚、气阴两虚为主，常兼姨痕，故治疗当秩邪（化痰、活血扶正（补旅肺气、补肺健脾、补益肺肾等）并fi.R体治疗方法可根据拈机或证候夹杂及主次的不同而选用上述药物配伍使用。康复训练1、现代康复技术耐力训练推荐意见：常用的训练方式有步行、跑步、爬楼梯、平板运动、自行车、游泳或多种方式结合应用，其中H行车或步行是最常用的运动方式。耐力训练可提高COPD患者运动能力，改善患者呼吸困难症状。间歇训练推荐意见：部分CoPD患者不能坚持较长时间的持续运动，特别是病情较重者，采用间歇训练（即高强度下运动与低强度或休息相互交替，通常运动和休息时间为1：1）可改善心肺功能。抗阻/力量训练推荐意见：抗阻/力量训练能有效提高四肢肌肉适能，常用方式包括自由负重、外加负市块或空气阻力式的器材以及弹力绳。建议每周训练2-3天，重复1-3组，每组8T2次。上肢训练推荐意见:上肢训练的方法主要有举重物、扔球、手摇车训练等。2、中医康复技术中医康复技术有呼吸导引术、益肺灸、太极拳、八段锦、舒肺贴、三伏贴以及针灸等。呼吸导引术、太极拳、八段铺练习建议：开始前进行5分钟左右的放松运动，注意动作、呼吸均匀缓慢，每周锻炼3-5次，运动量根据个体的身体状态而定。益肺灸穴位建议I肺俞、大椎、风门、肾俞、膏肓、脾俞、定喘、丰隆及足三里等，或沿督脉、足太阳膀胱经施灸。舒肺贴穴位建议I肺俞、大椎、膏肓、腹中、定喘和天突等。三伏贴穴位建议：主穴可选肺俞、大椎、风门、天突和膻中等,可辨证选用心俞、膈俞、肾俞和脾俞等。针刺穴位建议：主穴可选大椎、风门、肺俞、定喘、膈俞、乳根、关元、天枢、气海、白会、偏历、列缺。咳甚者，配尺泽、太渊：痰多者，配足三里、中脱、丰隆、膻中；体虚易感冒者，配足三里：肾虚失纳虚喘者，配肾俞、太溪；心悸者，配心俞、内关。