肝移植术后多重耐药菌感染特点及危险因素分析.docx

肝移植术后多重耐药菌感染特点及危险因素分析目的探讨肝移植术后多重耐药菌感染的分布特征及相关危险因素，以指导临床识别高危患者，减少多重耐药菌感染的发生。方法收集南京医科大学第一附属医院2019年2月至2020年9月接受肝移植手术的187例患者临床资料，其中男性150例，女性37例，年龄(506±96)岁。采集多重耐药菌感染相关数据，并通过单因素分析和多因素1.ogistic回归分析确定独立危险因素。结果187例肝移植患者中发生多重耐药菌感染39例，其中9例死亡与其宜接相关。肺部感染最多见，占821%(3239):多重耐药鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌是最常见菌株，分别占46.8%(3677)和41.7%(3277):术后呼吸机使用时间48h(OR=3.430,95%CI:1.12410.467,P=0.030),重症监护室(ICU)住院时间7d(OR=9.013,95%CI:3.054-26.594,P<0.001)是发生多重耐药菌感染的独立危险因素。结论肝移植患者术后早期拔除气管插管、尽量缩短ICU留置时间对于降低肝移植术后多重耐药菌感染风险非常重要。肝移植是目前国际上公认的治疗终末期肝病的最有效方法。近年来，随着移植外科技术口臻成熟，新型免疫抑制剂研究蓬勃发展，手术并发症和排斥反应不再是肝移植手术成功的主要阻碍，术后感染已一跃成为肝移植受者术后死亡的最主要原因1,2,3O现有研究证实,肝移植术后感染的发生率在所有实体器官移植中位居首位，达到30%'70%,且半数以上的患者术后死亡与感染相关。感染可发生在肝移植术后的任意时期，以细菌感染最为多见4,5。Ka1.pOe等6报道，肝移植术后未发生感染者，其术后1年生存率可达到90$：发生感染者，其术后1年生存率则降低为67%若出现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染，其术后1年生存率甚至不足30喘多重耐药菌（mu1.ti-drugresistantbacteria,MDRO）感染是导致肝移植术后患者不良预后的重要因素7。因此，对肝移植术后MDRo感染的分俗特征和相关危险因素进行分析，从而指导临床识别高危患者、制定针对性的防控措施，对于减少MDRO感染的发生、提高移植肝存活率及受体长期生存质量具有重要意义。资料与方法1.研究对象：回顾性分析2019年2月至2020年9月南京医科大学第一附属医院187例肝移植受者的临床资料，其中男性150例，女性37例，年龄（50.6±96）岁。这些患者包括肝细胞癌97例，肝门部胆管癌3例，肝内胆管细胞癌3例，肝良性疾病84例（各种原因所致肝衰竭59例，各种原因所致肝硬化22例，多囊肝3例）。纳入标准：（1）年龄18岁及以上；（2）无脏器联合移植；（3）术前无感染和细菌定植。排除标准：（1）病历资料不完善：（2）术前长期接受免疫抑制剂治疗；（3）术后24h内死亡。对于术后多次发生MDRO感染的患者，仅对其首次感染进行分析。所有供肝均来源于公民逝世后器官捐献，由中国人体器官分配与共享计算机系统分配完成。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（批号:2023-SR-236）o2,术后免疫抑制治疗方案：他克莫司+吗替麦考酚脂+糖皮质激素三联方案预防术后排斥反应，并依据患者肝肾功能及血清药物浓度及时对免疫抑制剂剂量进行调整，他克莫司目标浓度810ngm1.°3 .术后抗生素覆防方案：首选三代头泡类抗菌药物（如头饱哌酮舒巴坦钠）预防感染，于术前Ih用药，若手术时间超过3h则于术中追加给药1次，术后继续预防用药；定期行病原微生物培养，并根据药敏结果精准调整抗生素方案。4 .诊断标准和监测范围：依据国家卫生部于2001年发倘的医院感染诊断标准，对常用的3类或3类以上抗生素（抗假单胞菌头抱菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟嚏酮类、氨基糖昔类）同时呈现耐药，并且连续2次以上或2处以上检测为相同菌株阳性时，即可诊断为肝移植术后MDRO感染。本研究纳入监测的MDRo为：多重耐药鲍曼不动杆菌（mu1.tidrug-resistantacinetobacterbaumanniifMDR-AB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CarbaPenem-resistantenterobacteriaceae.CRE),产超广谱B-内酰胺膈肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色菊萄球菌(methici1.1.in-resistantstaphy1.ococcusaureus,MRSA)和耐万占霉素肠球菌(vancomycin-resistantenterococci.VRE)o5 .观察指标和分组I采用回顾性调查研究，依据术后有无MDRO感染，将患者分为MDRO感染组(n=39)和非MDRO感染组(n=148),采集两组患者术前情况，包括性别、年龄、病因、高血压、糖尿病、腹水、白细胞计数、中性粒细胞比例、血清白蛋臼、总胆红素、肾功能、终末期肝病模型(mode1.forend-stage1.iverdisease,ME1.D)评分、Chi1.d-PUgh评分，术中情况包括是否存在供体来源性感染、手术时间、无肝期、供肝冷缺血时间、出血量、是否大量输血、是否留置腹腔引流管，术后情况包括术后呼吸机使用时间、重症监护室(intensivecareUnit,ICU)入住时间、是否行连续性肾脏替代治疗(COntinUoUSrena1.rep1.acementtherapy,CRRT),是否腹腔内出血、是否二次手术、是否发生急性排斥反应、是否发生术后胆道或血管并发症、是否再次气管插管、深静脉置管(CentraIVenOUSCatheter,CVQ留置时间、尿管留置时间等共30项临床资料，进行MDRo感染的相关危险因素分析。6 .统计学处理I采用SPSS26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±S表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例()表示，组间比较采用Pearson's2检验。将单因素分析中差异具有统计学意义的指标纳入多因素二元1.ogistic回归模型进行分析，确定肝移植术后MDRO感染的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1. MDRO感染发生率和病原菌分布：本中心肝移植术后MDRO感染组共计39例(39/187,20.9%),非MDRO感染组148例(148/187,79.1%)CMDRO感染组死亡17例(17/39,43.6%),IEMDRO感染组死亡12例(12/148,8.1%),两组患者病死率比较差异有统计学意义(P<0001).感染部位方面，39例MDRo感染患者中，以肺部感染最为多见，占821%(3239),其次是腹腔感染33.3%(1339),血流感染23.1%(939),切口感染128%(539),胆道感染7.7%(339),尿路感染5.1%(239),其中15例(38.5%,15/39)患者发生多部位的MDRO感染。病原菌分布方面，革兰阴性MDRO感染率为87.2%(3439),革兰阳性MDRO感染率为77%(339),革兰阴性MDRo感染和革兰阳性MDRo混合感染率为51%(239)°39例MDRO感染患者中共检测出病原菌77株，其中仅H例患者为混合病原菌感染，其余均为单一病原菌感染。革兰阴性MDRO感染中，以MDR-AB和CRE较常见，占比分别达到46.8%(3677)和41.6%3277),革兰阳性MDRO感染中，以MRSA最常见，占比为6.5%(577)°2. MDRO感染的单因索分析：单因素分析结果提示，病因、术前总胆红素水平、术前肾功能不全、ME1.D评分、ChiId-PUgh评分、术中输注红细胞8U留置腹腔引流管、术后呼吸机使用时间M8h、ICU住院时间7cRCRRT、腹腔内出血、急性排斥反应、术后胆道或血管并发症、再次气管插管、CVC留置时间27d、尿管留置时间25d与肝移植术后发生MDRO感染有关（均P<0.05）,见表1。«1险安肝IMuR者木后发生MD«0»染的母因素分妒*Mo«o«acMM(M<>M(*.4)MttBNMIa男,2pM)uu-t)10(254)21.14501«ASoMneeo.i)*»MI制9R550。69RMW3.S)035).n13<N.$)«(W.5)nzs施以与31(UMIW22a.in2gOU)3.MQ099n"iv加。6,e<6S,SO1.1.t。刀0.441ImeUtr“皿ISa3.01341IaQOMSHfU35S1汽3UM.7)I.M0215xn.nI1.M«0401京象g"畲«g»K1.4)740005i*MJ)«0016M2妙1.IMS«0013<IA3>布力IKQM®争;TE亡”K2U)23(15.5)30次WgE10(2)4)SKM.9)0.4003»FHWt4hMnn加“句_30771家KmI83.力M(BJ)IJO02»HIMRuWIu>收”Amx081viMmr*9加I14(77>7Z2<001.本后凯f1.fMRws>4ZM<0401ICU人mc摘£力1<M4007<0皿CWTMwIK7.4)M2<0401M±aW(2S)*61)IZM<001二次，弟WM74QQI091BM9ISUBM5.1)i<07>34BOM*JMRjfiVR9t1W)M<)1027O1.OmH三晔”UW<0401CVCWWiX2MW.7).gW<001f1.11mn5d(M<)WB<(1.00taHMO力多用MrFMxfvwepwwMfi三BttuCVe力ma”kmmwm呐弗力«(*>3. MDRO感染的多因素分析:以是否发生术后MDRO感染作为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的16个因素作为FI变量，进行多因素1.ogistic模型回归分析。结果提示，呼吸机使用时间248h、ICU住院时间27d是肝移植术后发生MDRO感染的独立危险因素(表2)。2播发肝移鼻息一术后发生MDRo的多Iait分析同煮一-8(9.矶*MXB(B/A)OaOMWC124-10¼-1.mA0WhH三Z三)01»QoME«KU力BnnP讨论肝移植是目前治疗终末期肝病的最佳选择。近年来肝移植患者术后外科并发症及排斥反应发生率呈下降趋势，但MDRO感染仍然是肝移植患者术后面临的严峻挑战，严重影响患者的预后，是导致患者术后早期死亡的主要原因9,10)。本研究中，共计39例患者出现MDRo感型，其中17例患者死亡，且9例死亡与MDRO感染直接相关，远高于非MDRo组，成为该组受者死亡的首要因素。因此，MDRO感染的防控对于提高肝移植术治疗效果具有重要意义。