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    神内、呼吸、消化科住院病历书写要点.docx

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    神内、呼吸、消化科住院病历书写要点.docx

    神内、呼吸、消化科住院病历书写要点一、神经内科病历书写要点1 .现病史(I)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。2,既往史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中帚、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3 .个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4 .家族史要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。5 .体格检查应注意有无动脉异常搏动(颁动脉、颈动脉、梯动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。6 .神经系统专科检查(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。(2)颅神经检查。(3)运动:步态、肌力(05级)、肌营养状态、肌张力、共济运动指妹试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征卜不自主运动。(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(鹿动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、柱骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、骸阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跑反射、肛门反射),病理反射霍夫曼(HOffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。征)括约肌功能。(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。二、呼吸内科病历书写要点1 .现病史(1)起病的时间及缓急。(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。(4)咯血:量和颜色,持续时间。(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2 .既往史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3 .体格检查(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绢、端坐呼吸。(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音(4)胸麻检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。(5)有无肝脾肿大。三、消化内科病历书写要点1.现病史(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,F1.觉咽下困难的部位,进展速度)。(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼疝与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系:与其他症状或体征,如眩最、头痛、腹痛、尿黄等的关系:呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。(7)有无发热、体重减轻等。2,既往史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限:家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3.体格检查(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣J开掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系.(5)肛门指检。

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