整形医院术前检查项目确认书.docx

整形医院术前检查项目确认书尊敬的患者：您好！为了确保您即将进行的整形手术的安全性和有效性，在手术前需要进行一系列必要的检查。以下是您术前需进行的检查项目，请您仔细阅读并确认。一、患者基本信息1.*患者姓名*：患者全名2 .*性别*：男/女3 .*年龄*：X岁4 .*联系电话*：电话号码5 .*身份证号码*：身份证号二、手术信息1 .*手术名称*，：1具体整形手术名称2 .*手术医生*：（主刀医生姓名3 .*手术口期*，：预计手术口期三、术前检查项目（一）体格检查1.*一般情况检查*-身高、体重色量：用于评估您的身体基本状况，计算身体质量指数（BMD,这对某些整形手术（如吸脂手术等）的安全性和手术方案的制定具有重要意义。-体温、血压、心率、呼吸频率测定：这些生命体征的检查有助于了解您的基础健康状况，排除潜在的心血管系统、呼吸系统等疾病风险，确保您能够耐受手术。2.”局部检查*- 针对手术部位进行详细的外观检查，包括皮肤状态（如有无瘢痕、皮疹、破损等）、组织结构（如脂肪分布、肌肉张力等）以及对称性等方面的评估。这有助于医生准确了解手术部位的基础情况，为手术方案的设计提供依据，同时也有助于在术后对比手术效果。（二）实验室检查1.*血液检查*- *血常规*：主要检查项目包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等。通过血常规检查可以了解您是否存在感染、贫血、血液系统疾病等情况，这些因素可能影响手术的安全性和术后恢复。例如，如果白细胞计数过高，提示可能存在感染，需要在感染控制后再进行手术：如果血小板计数过低，可能会增加术中出血风险。- *凝血功能检查*：包括凝血德原时间（PT）、活化部分凝血活施时间（APTT）、纤维蛋白原含量等指标。凝血功能异常可能导致术中及术后出血不止，通过此项检查可以提前发现潜在的凝血问题，并采取相应的措施，如调整药物或进行必要的治疗，以确保手术安全。- *血生化检查1-*肝功能检查*：包括谷丙转究的（A1.T）、谷草转氨曲（AST）、胆红素、白蛋白、球蛋白等指标。肝脏是人体重要的代谢器官，肝功能异常可能影响药物代谢、凝血因子合成等，对手术和术后恢复产生影响。例如，肝功能不良可能导致麻醉药物代谢缓慢，增加麻醉风险。- *肾功能检查*：主要检查肌酢、尿素氮等指标。肾脏负责排泄体内的代谢废物，肾功能异常可能影响药物排泄和体液平衡，在手术前后需要特别关注，以避免加重肾脏负担或引发其他并发症。- *血糖检查*：检测空腹血糖水'匕了解您是否存在糖尿病或血糖异常情况.高血糖状态会影响伤口愈合，增加感染风险，对于整形手术患者，良好的血糖控制是确保手术成功和术后顺利恢复的重要因素。- *血脂检查*：包括胆固醇、甘油-酯、高密度脂蛋白胆固醇（HD1.-C）、低密度脂蛋白胆固醇（1.D1.-C）等指标。血脂异常可能与心血管疾病风险相关，坦然并非亢接影响整形手术，但对于整体健康评估和手术风险预测具有一定的参考价值。2.*传染病检查*-*乙肝五项检查*：检测乙肝表面抗原（HBSAg）、乙肝表面抗体（抗-HBS）、乙肝e抗原（HBeAg）s乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBC）,用于确定是否感染乙肝病毒以及感染的具体情况。如果患者为乙肝病毒携带者或感染者，在手术过程中需要采取特殊的防护措施，以避免交叉感染，同时也有助于医护人员对自身健康的保护。- *丙肝抗体检查*：检测是否感染丙型肝炎病毒。丙肝感染可能影响肝脏功能，在手术前明确感染情况对于评估手术风险和制定相应的护理措施非常重要。- *梅毒螺旋体抗体检查*：梅毒是一种性传播疾病，手术前进行梅毒检查有助于及时发现潜在的感染，避免在手术过程中传播给医护人员或其他患者，同时也为患者自身的治疗提供依据。- *艾滋病抗体检查*：检测是否感染人类免疫缺陷病毒（HIV）0艾滋病患者的免疫系统受损，手术风险较高，而且在手术过程中需要采取特殊的防护措施，防止病毒传播。（三）影像学检查1.*X线检查（根据手术部位选择）*- 如果您的整形手术涉及骨骼结构（如颌面整形手术）或胸部相关情况（如隆胸手术可能需要评估胸廓结构），可能需要进行X线检查。X线检查可以清晰地显示骨骼的形态、结构，帮助医生了解骨骼的健康状况，如是否存在骨折、骨质增生、骨骼畸形等情况，为手术方案的制定提供重要依据。2.*，超声检查（根据手术部位选择）*-对于一些软组织的评估，如腹部吸脂手术前评估腹部脂肪厚度和分布情况，或者乳房整形手术前检查乳腺组织的结构和有无肿块等情况，超声检查是一种常用的方法。超声检查具有无创、便捷的特点，可以清晰地显示软组织的层次、结构以及是否存在异常病变。（四）其他特殊检查（根据患者个体情况或手术特殊要求）1.*心电图检查（ECG）*-如果您年龄较大（一般为具体年龄岁以上）、有心血管疾病家族史或者存在心血管系统相关症状（如心慌、胸闷等），在手术前需要进行心电图检查.心电图检查可以记录心脏的电活动情况，有助于发现潜在的心律失常、心肌缺血等心脏疾病，评估您的心脏功能是否能够耐受手术。2. *肺功能检查（根据需要）*-如果您有慢性呼吸系统疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）或者吸烟史较长，可能需要进行肺功能检查。肺功能检查可以评估您的肺通气和换气功能，了解肺部的健康状况，为手术风险评估提供依据，特别是对于需要全身麻醉的整形手术，良好的肺功能是确保手术安全的重要因素。四、患者声明1.我已详细阅读并理解上述所有术前检查项目的内容、目的和必要性。2 .我同意进行上述各项术前检查，并将积极配合医院的安排。3 .我已如实向医院告知我的健康状况、病史、过敏史以及正在服用的药物等信息，如有隐瞒或不实陈述，我愿意承担由此可能导致的切风险和后果。五、医院声明1 .我们将按照医疗规范和操作流程，认真负责地为患者进行上述术前检查项目。2 .检查结果将作为评估患者手术安全性、制定手术方案以及术后护理计划的重要依据。我们将根据检查结果，为患者提供最适宜的医疗服务。患者签名：日期：年一月_H医生签名：H期：年_月一日（如有必要，可增加家属签名或见证人的签名部分）