整形医院医疗纠纷调解协议.docx

整形医院医疗纠纷调解协议甲方（整形医院）：名称：整形医院名称】法定代表人：姓名地址：医院地址联系方式：联系电话乙方（患者或患者家属）：姓名：患者姓名性别：患者性别身份证号码：身份证号码）地址：家庭地址联系方式：联系电话鉴于乙方在甲方整形医院接受整形医疗服务过程中发生了医疗纠纷，经双方友好协商，在调解机构名称/双方共同认可的第三方调解人的调解下，就本次医疗纠纷的处理达成如下协议：一、纠纷概述1 .乙方于手术/治疗日期在甲方整形医院接受整形手术/治疗项目名2 .乙方认为在医疗服务过程中，甲方存在简要阐述乙方主张的问题，如手术效果未达到预期、术后出现并发症未得到妥善处理等问题，从而引发本次医疗纠纷。二、协议内容1.*贡任认定与赔偿金额*-经双方协商一致，甲方承认在对乙方的医疗服务过程中存在一定的具体或任内容，如沟通不足、部分操作不够规范等责任。-甲方同意向乙方支付一次性赔偿款人民币（大写）大写金额元整，小写：¥（具体金额元，作为对乙方本次医疗纠纷的全部赔偿（包括但不限于医疗费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金等所有相关费用）。2. *赔偿款支付方式*-甲方应在本协议签订后的凶个工作日内，将上述赂偿款以支付方式，如银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户（开户银行：银行名称：账户名称：I账户姓名；账号：银行账号）。-乙方应在收到赔偿款后及时向甲方出具收款收据。3. *后续治疗与复查*-鉴于乙方的身体状况，双方同意：如果有关于后续治疗或复查的安排，详细说明，如甲方将为乙方提供凶次免费复查，或者乙方将自行选择其他医疗机构进行后续治疗，费用自理等-如果乙方在后续治疗过程中出现与本次医疗纠纷相关的不良后果，经专业机构鉴定与甲方的医疗行为存在因果关系的，双方应根据鉴定结果另行协商处理：若与甲方医疗行为无因果关系，则乙方自行承担相应责任。4. *，病历及相关资料处理*-甲方应按照法律法规的要求，向乙方提供与本次医疗服务相关的完整病历资料熨印件（加盖医院公章），包括但不限于病历首页、手术记录、病程记录、检查报告、护理记录等。-乙方确认收到病历资料复印件后，不得擅自篡改、伪造或用于其他非法目的。三、双方权利与义务1 .“甲方权利与义务*-权利：-在按照本协议约定支付赔偿款后，甲方有权要求乙方不再就本次医疗纠纷向甲方提出任何其他要求（本协议另有约定的除外）。-甲方有权要求乙方配合办理与本次纠纷处理相关的手续，如签署收款收据等。-义务：-按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款。-履行本协议中关于后续治疗、复查以及病历资料提供等方面的义务。2.*乙方权利与义务*-权利：-按照本协议约定获得甲方支付的赔偿款。-在周行本协议的前提下，要求甲方按照约定提供病历资料、配合后续治疗或曳查（如有约定）。-义务：-在收到甲方赔偿款后，不得再以相同理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何经济赔偿要求，不得通过任何方式（包括但不限于投诉、诉讼、媒体曝光等）损害甲方的声誉。-配合甲方办理与本次纠纷处理相关的手续，如提供收款账户信息、签署相关文件等。四、保密条款1 .双方应对在本次医疗纠纷调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第T方披露或使用该保密信息。2 .本条款的保密期限为自本协议生.效之11起凶年。五、协议的变更与解除1 .本协议的任何变更或补充需经双方书面协商,致，并签订书面协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2 .在协议履行过程中，若一方出现下列情形之一，另一方有权解除本协议：- 严重违反本协议的任何条款，经对方书面通知后在凶个工作日内仍未改正的：- 出现破产、清算、停业整顿等严重影响本协议履行的经营状况；- 因法律法规或政策原因导致本协议无法继续履行的。六、违约责任1 .若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未付款项的X%。向乙方支付逾期违约金；逾期超过凶I的，除支付逾期违约金外，乙方有权解除本协议，并要求甲方按照本协议约定的赔偿款金额的X%支付违约金，同时甲方应继续履行支付赔偿款的义务。2 .若乙方违反本协议约定，在收到赔偿款后仍就本次医疗纠纷向甲方提出其他要求，或者通过任何方式损害甲方声誉的，乙方应向甲方退还已收到的赔偿款，并按照本协议约定的赔偿款金额的X%向甲方支付违约金。同时，甲方有权采取法律手段维护自身权益。七、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决：协商不成的，任何一方均有权向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1 .本协议自双方签字（盖章）之口起生效，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。2 .本协议生效后，双方此前就本次医疗纠纷所达成的任何口头或书面协议、承诺等均自动失效。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年H_H乙方（签字）：签订口期：年月一日